第149章
但是因为心下痞这个症状在这 4 个方证中,它
不是主证,所以我们没有把这 4 个方证归属于心下痞证的范畴,这一点
我们应当知道。
这样的话,在《伤寒论》中可以出现心下痞,或者心中痞硬的方证
一共有几个呢?一共有10 个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、
半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散
证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。
因为心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,
所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞,所以
我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身
有上热下寒,我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,由于气
机壅滞于中焦,使上热不得下达,使下寒不得上奉,结果就出现了上热
下寒,寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里
头,在用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正因为它有上热下寒
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
的特征,所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。
下面我们就看讲义的上热下寒证。
打开讲义 87 页,看 173 条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中
痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。胸中有热,胃中有邪气,胸是指的什么,
胃是指的什么?笼统地说胸是指的上,胃是指的下,到底是指的什么脏
器,我们看它的症状,“腹中痛”,脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现,
或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”,呕吐显然是病位在胃,胃气上逆,
这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征,“欲呕吐”是胃气
气逆的表现。这样我们返回头来看,胸中有热,胃中有邪气,这个胸中
应该指的是什么呢?指的是胃,胃中有邪气应当是指的什么呢?应当指
的是脾。
所以仲景有时候用词,它只是代表一个大体的上下的部位。如果确
切的说,那是胃中有热,脾寒气滞,这才导致了下面的肚子疼,上面有
胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢?它没有心下痞。半
夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞,同
时也有上热下寒,也有欲呕吐,也有肠鸣下利,但是我们现在讲的黄连
汤证,有胃热、有脾寒,有胃热的气逆的欲呕吐,有脾寒气滞的腹中痛,
惟独没有心下痞,上热下寒类似于痞证,没有心下痞,这是有别于痞证
的。
黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子,用了黄连来清上,用了干
姜甘草来温下,用了半夏来和胃降逆止呕,半夏和黄连相配,黄连清胃
热,半夏姜卫气之逆,甘草、干姜相配散脾寒,治腹痛。人参、大枣、
甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝,桂枝在这里干什么?
不是解表,而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用,通过
疏调气机,它就可以交通上下之阳气,协调上下之寒热,这是桂枝在黄
连汤中的一个非常特殊的用法。
好了,我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。
在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么?用它解
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郝万山讲伤寒论
表邪。
在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨
救逆汤、桂枝加桂汤里,用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里,除了用它
温补心阳之外,还有一个平冲降逆的作用,也叫降冲气。解表邪、补心
阳、降冲气。
在桃核承气汤里用它是开结气,开血热之凝结。
在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。
可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。
北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生,他通常情况下
在用逍遥散的时候,逍遥散不是有一个薄荷吗?一般情况下逍遥散中配
薄荷,是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为,既然是肝气
郁结它就怕凉,所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷,他用桂枝来
代替,说桂枝有通阳的作用,由温通的作用,又有辛散的作用,它来助
整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好,这个经验非常值得我们学习
和借鉴。
所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅
疏肝,还可以通阳,还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证,到
了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候,我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应
用和它的道理。
这样的话,我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就
全部谈完了。
结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证,
或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字,结胸病、脏结
病、心下痞证。
这些证候的病因病机、临床表现、治法用方,我想我们在座的都已
经是历历在目,如数家珍,这里我们就不再做总结复习了。
下面我们谈火逆证。火是指的火疗,逆是指的错误,火逆证就是错
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第36 讲 痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
误用了火疗而导致的变证或者坏病,变是变化的变。
火疗都包括哪些方法呢?我在讲第 6 条的时候曾经谈到过,包括
火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第 6 条的时候,讲到了火针,由于这
种针的刺激,再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看(烧红的针)
扎了几针他就冒出了全身的汗,所以古人就想到用这种方式来发汗,达
到退热的效果,这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛
那应当是有疗效的。
我在上大学的时候,我们东直门医院针灸科的肖友山老师专门用
火针来治疗关节炎,我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是
用的普通的毫针,然后在酒精灯上烧红了之后,直接扎到穴位的地方,
一般是扎膝眼,两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗?他说不疼,就好
像蚊子轻轻叮了一下,有点想挠的感觉。当然他知道在扎针,他不敢去
挠。
火灸,我上次曾经讲过,在古代所说的灸几壮,一般都是瘢痕灸,
所以瘢痕灸之后留下的焦痂,留下焦痂下的渗出,它可以持续调动机体
的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力,大概它的疗效能够持续
保持1 到 2 周的时间,所以对于一些比较顽固的疾病,它有很好的疗效,
这是火灸。
还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么,我们现
在不知道,因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外
台秘要》所记载的火熏方法来看,我上次也说过,用一个大锅放上一些
芳香的药物,放上水,煮沸以后,锅上放上比较结实的木杠子,然后人
坐在上面,拿被子裹上。