第163章
汗出虽然不断,但它是微汗出。为什么是微汗出?提示了表有邪
气,表气不畅,汗出不断是热已经入里,而这个汗出是微汗出,它提示
了表气不畅,表还有邪,所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我
们记住,虽然汗出不断,但这个汗是小汗、是微汗,而不是阳明在一般
情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅,
表还有邪,所以这才叫转系阳明。
下面182 条,阳明病脉证,“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,
汗自出,不恶寒,反恶热也。”这条原文和第 180 条的提纲原文一样、是
一个非常重点的条文。我们本科班要求有 100 多条原文是要求背诵的,
这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证,指的是里热里实,表现于外
的临床特征。“身热”这是里热盛的表现,阳明胃热弥漫的白虎汤证和白
虎加人参汤证,它的热型是热结在里,表里俱热;调胃承气汤的适应证
的热型是蒸蒸发热,就是里热炽盛的样子;大承气汤适应证的热型是日
晡所发潮热,无论是里热还是里实,都以身热为主要特征。因此阳明的
外证就以身热为第一个症状,第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过,
说“阳明病,法多汗”,是里热里实逼迫津液外越的表现。
每一经病都有它的一个症状特征,像少阳病它容易多呕,喜呕,善
呕,这是少阳病的特征。
阳明病它的特征就是多汗,所以外证的第二个症状就是汗自出,不
恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化,它存在的是里热盛,在
里有热邪所伤,内有所伤必外有所恶,里热盛,所以他就怕热,所以身
热,汗自出,不恶寒,反恶热。这既是阳明热证的外在的表现,也是阳
明实证的外在的表现,把它作为阳明病的外证,这一条很重要,和“阳
明之为病,胃家实是也”同样具有提纲的价值。
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郝万山讲伤寒论
下面我们看183 条、184 条。
“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一
日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”这个183 条是紧接着上面的182
条说的,182 条不是说“阳明病外证云何?”他说,“身热,汗自出,不
恶寒,反恶热。”随后就问,“病有得之一日”,什么病?他接着182 条说,
那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天,你不是说不恶寒反恶
热吗,可是得病的第一天他不发热而恶寒者,这是怎么回事?张仲景仍
然没有正面回答这个问题,我在这里替他回答,就是阳明病得的第一天,
是外来的风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,还
没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,所以阳明经表证的初期阶段,
和太阳经表证的初期阶段一样,也是先见恶寒,所以不发热而恶寒,也
是先见恶寒。阳明经表证的初期阶段,是风寒邪气伤阳明经脉的阳气,
最早的时候阳气被伤,温煦失司,恶寒先见,所以这里说不发热而恶寒,
这也是阳明病,但是这种阳明病,因为阳明的阳气主要作用于人体内部,
它不在体表抗邪,所以邪气只要一沾阳明经的边,它必然循经入里化热,
一化热就出现了但热不寒的临床表现,所以仲景接着回答“虽得之一日,
恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒,但是第一天恶寒就会消失,“即自
汗出而恶热也”,邪气就会循经入里化热,热迫津液外越就出现了汗出,
里热盛就出现了恶热,所以这是讲的阳明经表之证,和刚才我们讲的阳
明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒,而外证所说的不恶寒反
恶热,是指的里热里实表现于外的特征。
接着又问了,184 条,“问曰:恶寒何故自罢?”阳明经表受邪,没
有去治疗,这个恶寒为什么就自己好了呢?“答曰:阳明居中,主土也,
万物所归,无所复传,此为阳明病也。”首先说,经表受寒,不用治疗,
恶寒一天就自己缓解了,就不恶寒而变成反恶热了,说“此为阳明病也”。
这是阳明病的特征,阳明为什么会有这样的特征?“阳明居中,主土也”,
阳明在人体最内部,它是居中的,它和广博的大地是同类的性质,主土
也,大地上的事物,树高千杖,叶落归根,大地化育了万紫千红的生命
世界,所有的生命死亡以后都和大地融化在一起,所以仲景正是以这样
的比喻来说“阳明居中,主土也”,它就和地球一样“万物所归,无所复
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第39 讲 阳明病纲要
传”。所有的事物在地球所化生,最后仍然和地球融合在一起,无所复传,
你说地球上的东西,能跑到其它星球上吗,当然我们现在人类有了火箭,
可以跑到月球上,可以跑到其它地方,可是按照我们一般传统的思维,
地球上的生命最后终究要和地球化在一起,所以仲景那个时候就是说邪
入阳明,它就不可能再传其它经,阳明经表被寒邪所伤,这个寒邪就会
迅速地入里,因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部,所
以只要一沾阳明经的边,邪气就会迅速地入里,它不像太阳,太阳的阳
气是抗邪于表的,它有防御外邪的作用,所以太阳病表证阶段,持续时
间可以是 7 天,而阳明表证的阶段非常非常短暂,这是和阳明的生理相
关的。“万物所归,无所复传”,所以“始虽恶寒”,开始可以见到怕冷,
“二日自止”,你不用治疗,到第二天它一传里,在表没有阳气被寒邪所
伤的病机了,所以就不恶寒了,说“此为阳明病也”,这正是阳明病的特
征。
我们五版教材对阳明经表的证候,在治疗上的条文都没有选择,所
以 183 和 184 条,我们都不作为一个重点条文来描述,但是大家知道,
仲景已经清醒的看到阳明有经表证。
186 条,“伤寒三日,阳明脉大。”外感病的第三天,如果邪气是在
阳明的话,它的特征是脉出现了大脉,大脉后世医家把它解释成洪大脉,
这是由于里热盛,鼓动气血,气盛血涌的缘故,也就是我们前面曾经多
次提到的里热盛,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张,所以脉摸上去滑、
大而数。
以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。
以上的条文重要的是“阳明之为病,胃家实是也”,“阳明病外证云
何,答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,还有“伤寒三日,阳明
脉大”,洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉,这是我们必须掌握的条文。
下面我们看阳明病本证,原文221 条,“阳明病,脉浮而紧,咽燥,
口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。”这是什么证候,
仲景直接点出了是“阳明病”。脉浮主热,也就是我们前面多次提到的,
主热的那个浮脉,轻取即得,重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦
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郝万山讲伤寒论
是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现,咽喉和口都是清窍。