第167章
所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的
有无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合
病阳明热证的证候，“发汗则谵语”，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗
后又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻
刻宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金
匮玉函经》这个伤寒论的别本，“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应
当“发汗则谵语甚”。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵
语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”，
热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，
也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这
句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不
流，这是阳气上脱的一种表现。
我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你
看到临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒
的汗珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出
汗的时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的
小汗珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把
它叫做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生
汗，就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆
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郝万山讲伤寒论
冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，所以“发汗则谵语，下之则额上生
汗，手足逆冷”，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，
不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。
好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的
适应证。
白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。
在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五
条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在
黑板上归纳。
首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，
而在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在
体内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于168
条，他还有一条说无大热，但是有心烦，这是 169 条。无大热主要是因
为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没
有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用
白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心
烦、烦燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这
是里热盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱
热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。
第二个证候，汗的问题，在第26 条，我们的讲义是把它放到太阳病
篇变证的热证里头，它说“大汗出后”，第 26 条提到了大汗出，这是热
迫津液外越的表现，这是第二组证候，
第三组证候是渴的问题，第 26 条说“大烦渴不解”，第168 条说“大
渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，《伤寒论》里从来没有一个条文描述
口渴是这么严重的，第 169 条说“口燥渴”，第 170 条说“渴欲饮水”，
还有第220 条说“渴欲饮水，口干舌燥者”，在《伤寒论》中涉及到白虎
加人参汤适应证的条文，这 398 条之中一共有 5 条，条条提到了口渴。
这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么
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第 40 讲 阳明热证
白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个
人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它
就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，
所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以
仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的
病机所在。
第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26 条，什么叫洪大脉，我们
大家都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退
得很快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那
是热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么
那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而
是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根
底。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加
人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符
合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。
除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，
主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样
一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正
见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，
还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于 168 条，背微恶风
寒见于 169 条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？
时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，
不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风
邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出，
肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出，
肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。后背
是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。
所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出
肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到 5 条的
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郝万山讲伤寒论
白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。
我们现在看看原文。
先看看太阳病篇的第26 条，打开讲义的第49 页，“服桂枝汤，大汗
出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”