第177章
胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，
硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原
因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一
服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。
214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”
谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳
明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，
但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明
热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不
像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”
就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看
看前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的 109 页，原文 213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，
煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少
呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一
次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把
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第 42 讲 阳明腑实证(2)
剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第
二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说 214
条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一
升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方
子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵
语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是
脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕
竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈
小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根
本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用
是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，
一次服一升。
我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃
完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，
那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不
要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候
脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，
而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方
法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更
与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句
话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，
那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那
么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样
说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有
燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，
有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后
呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，
你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有
郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
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郝万山讲伤寒论
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转
气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的
前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，
照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个
肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能
是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌
毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，
这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也
有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然
后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意
思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的
人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因
硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的
过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，
里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，
只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果
就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以
通便为主，用小承气汤。
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，“二阳并病，太阳证罢”，
他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，
现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他
看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是
发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和
糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪
弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气
汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以 24 小时
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第 42 讲 阳明腑实证(2)
里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是
出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐
漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全
身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了
手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，
求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。