第215章
我们在学 103 条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急”
不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们
对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。
特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者，
不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临
床表现。
我们在学 165 条的时候，注意到这里头有一个“心中痞鞕”，“心中
痞鞕”这个症状很容易使我们和我们以前所学过的心下痞的证候（相混
淆），这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会
用泻心汤。你看“心中痞鞕，呕吐而下利者”，让你填空填原文的话，你
很可能填半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊，把这道题列出来，
让你去选择，好多同学看到这个都造成半夏泻心汤来治疗。这就需要我
们把这个原文特别熟悉。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下
利者，大柴胡汤主之。”
到此为止，在《伤寒论》中，一共 10 个方子，10 个方证出现过心
下痞，或者心中痞鞕。我们回忆回忆，都是哪些方证。
首先是 5 个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、
半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，还有旋覆代赭汤证是以
心下痞或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有 4 个方证，它们虽然不
是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下
痞硬，或者心中痞鞕，这 4 个方证是什么呢？首先是桂枝人参汤证，那
是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。
在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运
化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主
要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们
在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，
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郝万山讲伤寒论
在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心
中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是
或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄
水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气
机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方
证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，
我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了
心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这 4 个方证，应当说，
心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面 4
个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺
炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对
于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家
提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫
夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它
包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆
道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤
加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、
郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我
们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟
子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以
对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要
用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考
虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛
病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五
灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作
用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这
个药我现在也不用。
某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你
看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要
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第 51 讲 少阳兼证（2）
保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这
种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，
结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾
病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证，
孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。
这种教训我们应当吸取。
其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不
会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏
感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。
要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的
损害。
大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，
用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重
证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵
陈可以用到30 克、50 克、100 克，这是一天的量，比张仲景那个时候用
的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、
苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气
汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就
是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”，这就是杂病腹
满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为
它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承
气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的
肠梗阻你首选大柴胡汤。
天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。
它治疗急性胰腺炎 400 余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西
医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、
黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小
柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。
柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开
医院的清胰汤。它在临床上随机选择 400 余例的急性胰腺炎的病人，它
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郝万山讲伤寒论
有报导的，疗效很好。