第223章
这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要
和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把
小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗
少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治
疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要
的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医
家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之
所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，
绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼
痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的
上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。
所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的
加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕
吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明
病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少
阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们
说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的
精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的
实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治
疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急
性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急
性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，
我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气
汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病
后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴
脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上
·663 ·
----------------------- Page 674-----------------------
郝万山讲伤寒论
一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不
和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子
的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用
也非常广泛。
当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎
汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴
胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加
龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化
物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过 10 克，
要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊
安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水
澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神，
我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对
于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的，
有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都
有一定的疗效。
少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，
因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难
看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治
疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际
上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理
我们在课堂中都已经谈过了。
关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大
家也是历历在目，如数家珍。
少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。
好，现在下课，谢谢大家。
·664 ·
----------------------- Page 675-----------------------
第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候
曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有
可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的
大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到
了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳
明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病
涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病
篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。
由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见
太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部
位。
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直
中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，
直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我
们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏
阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病
情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，
它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临
床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太
阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治
以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们
一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，
属太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时
·665 ·
----------------------- Page 676-----------------------
郝万山讲伤寒论
痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。