第237章
但是对于少阴阳虚
阴盛的总体表现，这两条不能解决，所以我在黑板上给大家做了归纳和
总结。
下面我们看看通脉四逆汤证，也就是阴盛戴阳证，讲义 165 页最后
一条，“少阴病，下利清谷，里寒外热”，这个里寒外热是这条的证机所
在，里有真寒外有假热也就是阴盛格阳，里有真寒的表现是什么？下利
清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个，这是阳衰阴盛证的临
床表现，它的病机我们就不用再谈了。“身热反不恶寒”，这里没有热啊，
你怎么给加了个身热啊，只是说“身反不恶寒”吗？因为前面有一个里
寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”，
这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，“其人面色赤”，这是再阴盛
格阳证中经常出现的伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳，“或腹痛，或干
呕，或咽痛”，这个腹痛和咽痛，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部
位，足少阴肾经从足走喉吗，足少阴肾经循喉咙挟舌本，这是由于肾阳
虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪
上逆犯胃，所以出现干呕。“或利止、脉不出者”，这样一个下利清谷的
证候，下利停止了，如果脉微欲绝恢复了正常的脉象，那我们知道这是
阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉都摸不到了，这是怎么回事？
这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。拉到最后没有东西可拉了，当
然不拉了，肠道了没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以“或利止、
脉不出者”不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他
不拉了。“通脉四逆汤主之”，用通脉四逆汤来治疗。通脉四逆汤是迫阴
回阳，通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两（炙），附子大者
一枚（生用，去皮，破八片），我们刚才所说的那个四逆汤呢没有说附子
大者一枚，干姜三两（强人可四两）我们刚才所说的那个四逆汤呢干姜
1 两半，因此通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人
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第 57 讲 少阴寒化证(1)
可四两），强人是指身高比较高，体重较重的人，你不能解释为正气强盛
的人，正气强盛的人怎么会得少阴病呢？更不能解释为绿林强盗，“上三
味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”，也是两次得量，服药
后“其脉即出者愈”，吃完药后脉恢复了，病就好了。“面色赤者，加葱
9 茎”，这就兼有戴阳证的，我想汉代的葱不像今天的山东大葱，1 根有
二三斤那么重，要加上 9 根，那人受不了。我想是比较细一点的葱白。
用大葱来干什么呢？通达阳气交通上下。“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，
腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。
“呕者，加生姜二两”，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？“咽痛
者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经
循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，“利止脉不
出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人
参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，
它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。“病皆
与方相应者，乃服之”是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管
用。
《伤寒论》中有 7 张方子后面附有加减，小青龙汤，小柴胡汤，通
脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤和枳实栀子汤。其中前 6 个方子加
减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学
这些方子加减。
这节课我们谈了阳衰证，阴盛格阳证，休息一会后我们具体来谈阴
盛戴阳证的原文。
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郝万山讲伤寒论
第 58 讲 少阴寒化证(2)
同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格
阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义 314 条和 315 条，
314 条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315 条说“少阴病，下利，脉
微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这
是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清
谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们
就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一
枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色
赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，
由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是
以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所
以 314 条和 315 条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色
赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温
阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴
阳证。
现在来看 315 条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥
逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续
者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个
别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原
来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个
激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的“格拒”现象。
一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大
热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格
拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然
也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占
优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了
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第 58 讲 少阴寒化证(2)
“格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这
就叫白通加猪胆汁汤。
我们打开讲义 168 页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干
姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这
里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。
童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药
中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从
其性而治之”。