第287章
所以这个方子实际
上既治劳复,加上大黄,也治食复,也治兼有食积内停。栀子豉汤类方,
我们在太阳病篇,阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草
豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤,现在我们再加上枳实栀子豉汤,一共
6 个方了,它们都属于栀子豉汤类,我们在复习栀子豉汤类的时候,应
当把它们放在一起,共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》
中有 7 个方子,后面附有加减。这 7个方子我们曾经说过小青龙、小柴
胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤,最后一个就是枳实栀子豉
汤,枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄,简单得很,所以前 6 个方
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第 69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治(1)
子的加减,如果我们细心研究《伤寒论》的话,那么应当从它的加减中,
来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤
寒差以后,更发热”小柴胡汤主之,“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以
下解之”。大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病,那么大病好
了以后,原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后,又出现
了发热,这个时候怎么办?仲景采取了一个执简驭繁的方法,用非常简
单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治,他怎么简单呢?他就
把病后出现的“又发热”分了三类,如果脉明显的浮的,用汗法,如果
脉明显的沉实的用下法,如果脉既不浮又不沉,没有明显的浮,也没有
明显的沉,不管他是什么临床表现,只要是病后又出现了发热,通通用
小柴胡汤,这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发,又出现了发热,
应当说事情很复杂,可是张仲景呢,就用一个很简单的分类方法来驾驭
繁琐的事情。在一般情况下,就用小柴胡汤来治疗差后复发热,小柴胡
汤是个很好的解热的方剂,我们前面曾经谈到了,它可以治疗哪些类型
的发热呢?治疗往来寒热可以吧,治疗呕吐而发热可以吧,治疗头疼发
热可以吧,“头疼发热者属少阳”,治疗阳明病发潮热,大便溏,小便自
可是可以的吧,“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者小柴
胡汤主之”还记得吧,现在我们讲的是它治疗差后复发热,可见,小柴
胡汤是治疗发热的一个极好的方剂,当然前面几种热型,我们在讲小柴
胡汤适应证时候都讲得很详细,我们在这只是大体地归纳一下,在《伤
寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,
以下解之”,394 条并没有提出用什么方子,那大家很可能想到那“脉浮
者,以汗解之”,这大病刚好,那就不能用麻黄汤,对,不能用麻黄汤;
“脉沉实者,以下解之”,用什么方子好,大家想一想,用什么方子好,
泻下的,诶,大家提出了大柴胡,对!那么张仲景有没有提出具体的方
子呢,在那个“可下病脉证并治篇”它说:“伤寒差以后,更发热,脉沉
实者,下之解,宜大柴胡、大承气汤”,首选大柴胡,你看“可下病脉证
并治篇”里头是后 8 篇的,说“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之
解,宜大柴胡汤、大承气汤”,那么这一条就补充了394 条“脉沉实者,
以下解之”,用什么方?可下病篇补充了用大柴胡或者大承气,当然我们
首先大柴胡。“脉浮者,以汗解之”在这里也没有提方,我们同学说用桂
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郝万山讲伤寒论
枝汤,这完全是正确的,在张仲景的 《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”
里头,有一条说是“伤寒差以后,更发热,脉浮者,以汗解之,宜桂枝
汤”,所以学到这儿,我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394
条是一个重要的条文,这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导
意义。下面看395 条“大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,
这是病后余留下的水湿的问题没有解决,我们不是说病后的若干问题
吗?有的是食复,有的是劳复,有的是余留下的余寒,有的是余留下的
余热,有的是余留下来的水湿,那么这一条,就是病后遗留下来的水湿,
大病差以后,由于气化不利,致使湿热壅滞,水气不行,停聚腰下,我
们讲义释义上写得很准确,可见腰以下肿满,既然有水肿,那一定有大
小便不利,而水热邪气,水湿邪气,壅滞在腰以下,包括了腿肿,腰以
下肿,这脉就不应当是浮,而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治
疗说“腰以上肿者,发其汗,腰以下肿者,利小便”这是它的精神了,
腰以上肿的因势利导,用发汗的方法,使水邪从表而走,而腰以下肿的,
因势利导,使水邪从小便、从大便而走,那么现在水热邪气,留滞腰以
下,腰以下出现了水肿,仲景用了牡蛎泽泻散,牡蛎泽泻散这张方子,
是逐水清热、软坚散结的,你看他所用的药,“牡蛎,熬”,“熬”就是炒
呀,这里用的是煅牡蛎,“泽泻,蜀漆”,“蜀漆”就是常山的苗,我们今
天药房里没有,如果要用的话,那就用常山来代替“(暖水洗去腥)”,就
是用温水把那个(蜀漆)的腥味洗一洗,减少它对食道和胃粘膜的刺激。
“葶苈子(熬)”实际上就是炒葶苈,“商陆根(熬)”,炒商陆根,“海藻
(洗去咸)”,因为海藻是海里的东西,表面上有一层盐,所以要把它洗
掉,“栝楼根”就是天花粉,“各等份”。“上七味,异捣,下筛为散,更
于臼中治之”,做成散剂了,“白饮和服方寸匕”,用白米汤一次调服一方
寸匕,因为这些药大多数都是植物药,我测过五苓散,一方寸匕五苓散,
大约是 5~6 克,而这个方子呢,可能比五苓散的质量稍稍重一些,因为
它有牡蛎,那可能是,一方寸匕的话大概在 6 克或者 6 克多一点,一次
就吃这么多,一天吃三次,“小便利,止后服”,小便通了就行了。泻水
的方子,我们在《伤寒论》中学过几个,十枣汤有泻水的作用,大陷胸
汤、大陷胸丸有泻水的作用,牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子,
应当说他们用的这个药,都是比较峻烈的,我们今天这些药都当作有毒
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第 69 讲 辨阴阳易差后劳复病证并治(1)
药来对待,轻易的不怎么用,象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀,这些
药在通常情况下不怎么用,所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽
泻散,今天在临床用的不多,但是我们应当会区别它,十枣汤主要是泻
胸水,治悬饮,治疗饮停胸胁,证候类似于我们今天的胸腔积液等等,
大陷胸汤或者大陷胸丸,它是治疗的结胸,它是热和水饮邪气相结,如
果水热互结,结的病位偏高的,出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项
亦强,如柔痉状用大陷胸丸,泻热逐水,峻药缓攻。至于大陷胸汤的适
应证,我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下
痛,按之石硬,短气烦燥,心中懊恼,膈内拒痛,也适应于治疗水热互
结病位偏下的,从心下至少腹硬满而痛不可近,那是个泻热逐水的,它
的水的部位呢,在胸腹腔,以疼痛为主,胸痛、腹痛为主。