第七章 肥胖——啥样才叫胖？眼见为“胖”
如果一个外星人被派到地球，来调查一下美国人的常见疾病，那么他的结论一定会很怪异。是的没错，癌症和各种心脏病，无疑是两个最大凶手；艾滋病，虽然已被认为是一种慢性疾病，但仍是人们的心头大患。但是，媒体分析以及对大众的思想跟踪调查都显示，美国人不论男女，最大的担心却都是体重问题。我们的天外来客会发现，在任何时刻都有四分之三的美国女性认为她们自己太胖了，而且都正在“节食”。美国男性的情况稍有不同。实际上，在25岁左右之前，男性都在以不同方式让自己体重增加，而后也都开始节食，尽管男性不像女性对自己那么狠心。
想避开肥胖这个话题都很难。媒体上到处都是穿着比基尼或者“速比涛”泳装的大胖子形象，不管是逛沃尔玛商场的平民百姓，还是住在加州马里布或地中海里维埃拉的名流大腕。看到名流大腕们也都不怎么苗条的体型，我们也许会感到一些安慰。而另一方面，我们在电视和时尚杂志上常见的那些模特们又给我们留下了这样的印象：只有通过饥饿节食才能获得理想的身材，甚至还要加以药物疗法才行。另外一些其他严肃机构，如美国疾病控制与预防中心（CDC），也在经常告诉我们，肥胖是美国以及世界各地正在流行的现象。
在人类历史上的多个地区和多个时期，肥胖往往是人们所追求的目标。肥胖是财富和权力的象征。晚年的英国国王亨利八世，可算当时的海报型男（亨利八世身材极胖）。这种社会中最成功的人士，也就是食物多得吃不完的那些人。在那个时代，富人们才不会去开豪华的宾利汽车或兰博基尼跑车到处炫耀。相反，他们只干一件事儿，就是把自己吃胖。而如今，有多个原因让我们不再把肥胖当成地位的象征，而去追求普遍意义上的健美。其中最重要的一个原因就是，肥胖是一个几乎人人都能实现的目标，不再成为地位的象征了。比如在今天这种社会，就连穷人都能吃得饱变得胖。确实，穷人还真是往往都很胖。肥胖，现在已经被视为缺乏自控能力而不是富有。身材苗条，在医学上也有它的道理所在。现在的普遍观点认为，肥胖就等于不健康。
既然我们社会对肥胖如此关注，那又如何解释从整体来看，美国却在变得越来越胖？美国的肥胖人口比例，从1976年的14%，增加到了2012年的35%，这差不多相当于1亿左右的人口，误差顶多几百万。其中儿童肥胖尤其令人关注，因为肥胖儿童很有可能长成肥胖成年人。在分析这种趋势的原因以及我们个人应该如何去做之前，我们需要先给肥胖下个定义，以及明确衡量肥胖的最佳办法。
最常用的肥胖指标就是体重指数（BMI），这个指标反映的是身高与体重的关系。我先拿自己作为例子。我身高1.83米，体重178磅（80.9千克）。那我的BMI指数=体重（kg）/身高（m）的平方。
BMI结果是：80.9/（1.83×1.83）=24.2。
美国疾控中心（CDC）给出的标准如下：
注：中国的标准与美国略有不同，18.5~23.9为健康体重，≥24为体重超重
那么我的BMI指数24.2行吗？按照上面美国疾控中心的标准，答案是勉强行。但我21岁的时候，我是大学橄榄球运动员，身强体壮，比现在还要重15磅（约6.8千克），BMI指数为26.2。按照美国疾控中心的标准，我超重了。这就让我们看到了BMI的问题，它不能很好的适用于所有人。考虑一下马拉松运动员以及职业橄榄球运动员。根据最近对美国奥林匹克马拉松运动员的测试，他们平均身高约为1.78米，平均体重147磅（约66.7千克），BMI为21.1，按照标准非常健康。再看在2014年的“超级碗杯”，西雅图“海鹰队”的内线防守队员，平均BMI为36.1。我们再来看一下另外一个运动员迈克·泰森，前重量级拳击冠军。他身高约1.78米，体重233磅（约105.6千克），全盛时期BMI为33.5。大卫·鲍威尔在《经济学人》杂志上这样说过：“我才不认为迈克·泰森是过度肥胖。”
那么我们是否能这样下结论说，马拉松运动员很瘦、但很健康，而职业橄榄球运动员和有些拳击手都很肥胖、很危险？答案是决不能这样说。相反，我们必须这样说，BMI在具体到个人情况时有可能会产生误导。1943年，路易斯·都柏林说，“不存在一组理想的体重数据以及与之相应的理想身高。”他是美国大都会保险公司的首席精算师，也是《男性和女性的最佳建议体重范围》一书的作者。
BMI的问题就在于不能反映出体重的各个组成部分在脂肪、肌肉以及骨骼之间的分配情况。而我们所感兴趣的正是脂肪，因为是脂肪所占的那部分体重导致了所谓的代谢综合征。不过，BMI仍然是一项很有用的参考指标，你自己可以计算一下。
尽管人们常常津津乐道于当年那个所谓的“黄金时代”，但仅就健康方面而言，那些日子还真没有什么值得夸耀的事情。不过，对于BMI指数来说，2014年出现了一道曙光。跟美国疾控中心一样，世界卫生组织（WHO）把健康体重的BMI指数定义为18.5到24.9。澳大利亚迪肯大学的简·温特（这个温特可不是我亲戚）及其同事们，对此有不同的结论。他们研究了20万名65岁及以上人的数据，发现BMI与病病的关系成U型分布，也就是两侧高，即太瘦或太胖都不健康。对于肥胖的一侧来说，只有当BMI超过27.5以后，发病率才明显上升，看来世界卫生组织的健康体重范围不适用于老年人。
另外，还有一个不花钱的衡量办法，就是腰围臀围比（WHR）。腰臀比的优点，就是它更好地反映出了身体脂肪的分布情况。总的来说，“梨型”身体要比“苹果型”身体要好。WHR要比BMI能更好地反映出多种健康风险。腰臀比的建议范围取决于给你建议之人，但一般来说，WHR超过1说明你的腰围大于你的臀围，就不好。美国疾控中心建议的健康腰臀比是：女性0.8，男性0.9。有人在琢磨进化论在塑造人类行为过程中的作用，认为更招女人喜欢的男人腰臀比还要低，大约在0.7左右，也就是约56厘米的腰围和约81厘米的臀围。
尽管身高体重比和腰臀比对流行病学研究很有用，但我们这里所关心的是作为个体的你和我。为此，我给大家推荐另外两项指标。
第一项指标是镜前裸身测试，即如果你看到自己身上长嘟噜肉了，那就无疑说明超重了。波特·斯图尔特法官对色情的定义也同样适用于判断肥胖，他说：“我跟你说不清楚什么叫作色情，但你要是我让看上一眼，我就知道它是不是。”
作为科学家，我喜欢用一个更直观的方法来验证我的肉眼判断。即第二项指标，穿衣对比测试：即用几条旧裤子来做实验。这个方法来自于我当年比较年轻、对自己身体还比较满意的时候。不管岁月待我如何，只要我还能穿进那条作为参考的旧裤子，只要我在镜中的全身形象还不是那么难堪，那就说明我对身体脂肪的控制做的还算过得去。就我而言，那条旧裤子和镜子，都在告诉我相同的事情：在我这个年龄，我的体重应该比五十岁时再轻15磅（约6.8千克）。因此我当前的目标体重应为178磅（约80.7千克）。有一定年纪的男性读者会注意到，跟发生在我身上相同的现象，即卡尔文·特里林所称的屁股消失综合征（DTS）。男性在变老的过程中，身体脂肪堆积的位置会逐渐发生变化，而且这种变化还不是那么容易察觉的：屁股越来越小，大腿越来越细，肚子越来越大。
让我们想象一下，在逐渐变老过程中，如果不是维持甚至减轻了体重，那么结果该多么吓人。在过去的五十年中，如果我不是减轻了17磅（约7.7千克），而是每天多吃十卡路里，相当于每年多吃3652卡路里，体重增加一磅，即每年增加一磅，那我今天的体重将达到248磅（约112.5千克），BMI就是32.6。那我就肥胖了。肯定也穿不进那条旧裤子了。我说过，仅仅一盎司（约28.4克）可乐汽水或者仅仅三颗“M&M”巧克力豆，就含有10卡路里的热量吧？小事情说明大问题。（如果你不想拿旧裤子做参考，那么拿别的衣服也没问题，只要那件衣服是你当年对自己身材最满意的时候穿的。）在下一章，我们将进一步讨论这个等式，3600卡路里等于一磅体重的增加或减少。与其他事情一样，这事儿也不简单。
不过我还要提醒大家一点，年纪增长而身体还能保持不胖，也有一个不好的地方，那就是如果像我一样节俭，那么你就会发现你永远都在穿着一些旧衣服。多年以前，部分原因是为了响应我太太的那种观点，“任何不带标签的衣服都是旧衣服，都应该捐献给慈善机构”，我给自己买了一身非常高档的“布鲁克斯兄弟牌”西服，穿去参加1985年我大女儿在美国烹饪学院的毕业典礼。今天，虽然稍微紧了点，但这套西服我还能穿呢！
假想一下你在各个方面都失败了：旧衣服穿不进去了，镜子说你肥胖了，BMI和WHR也都超标了。这时你会怎么办？减肥的理由就两个：健康因素和容貌因素。这第二个因素我们留到下一章去讨论。至于第一个因素，你需要做的就是去看私人医生，定期检查身体。（我意识到，假定每个人都有一位私人医生似乎过于乐观。不过我猜测，本书的读者们还是要比一般大众更能做到这一点。）体检无须花哨全面，不用做各种乱七八糟的检查和拍片，只须仔细看看过往的病历，检查一下身体的现状，再验验血就行。即使那些体重属于正常范围的人，也能够从体重减轻获得益处，因为有些明显症状在体检时医生一眼就能看出，我们把这些症状，统称为代谢综合征，它包括：腹部脂肪过多、高血压、糖尿病、胆固醇和甘油三酯过高。这其中的每一项都是心脏病的风险因素。要是再叠加一起，分分钟会致命。
如果不是凭理性而是凭直觉，我们大多数人都知道，肥胖在不同人群中的分布是不均衡的。例如，在2006年，威斯康星大学的赖斯里·舒尔茨和她的同事们基于BMI指标，观察到居住在亚利桑那州的皮马族印第安人，70%都满足美国疾控中心的肥胖标准。另外，这些土著的印第安人，患有世界上最高比例的2型糖尿病，我们可能得出结论是由于他们的基因造成的。事实上，也确实发现了基因相关的因素。但是，正如舒尔茨医生敏锐的发现，居住在美国亚利桑那州的皮马印第安人与居住在墨西哥的马德雷山脉地区的皮马印第安人，共享一个非常类似的基因库。但与他们的美国亲戚相反，墨西哥这边的皮马人，糖尿病和肥胖发病率都非常低。鉴于本书主旨限于讨论老龄化问题，而众所周知，年龄是糖尿病的另一个风险因素，我们就来重点看一下，该研究中，即55岁以上的皮马族老年人的情况。在墨西哥，该人群的糖尿病发病率仅为8.3%，而在美国的亚利桑那州，发病率达到了惊人的82.2%。我们如何解释，这些基因完全相同而发病率迥然不同的现象呢？舒尔茨博士的结论是，主要差别在于饮食和体力活动。墨西哥的皮马人每天消耗的能量是亚利桑那皮马人的五倍之多。亚利桑那皮马人的饮食都是高脂肪，有些人称之为“现代美国饮食”。而在墨西哥，其传统饮食则为低脂肪、高碳水化合物，主要由豆类、土豆类以及由小麦面和玉米面做的薄饼。对这些皮马印第安人来说，基因并非命运的主宰。
对多数其他人来讲，收入、种族、营养以及文化这些因素互相交织、互相影响。我们来看一下密西西比和康乃狄格这两个州。按人均GDP来讲，密西西比是美国最穷的州，康涅狄格是最富的州。心脏病、糖尿病、儿童肥胖和成年肥胖，在密西西比州都是最高的。密西西比的预期寿命是全国最低的，密西西比的居民要比康涅狄格的居民平均少活五年。在体力活动和水果蔬菜的消耗方面，密西西比也都是最低的。康涅狄格州的肥胖率，按BMI指标计算为21.8%，而密西西比州为34.4%。这两个州的对比数据以及美国和墨西哥皮马印第安人的例子都在明确告诉我们两点事实：
一，多种因素相互交织，共同影响我们的身体形态；二，不管我们的先天基因会如何影响身体，肥胖及其相应问题在很大程度上还在我们人类的可控范围之内。
在下一章，我们将讨论为什么对有些人来说，减肥与保持是如此艰难。以下在讨论几种饮食方式的时候，我会给出一些建议，并且还会告诉大家我是怎样做的。但在此之前，我要再多介绍点有关脂肪的科学知识，尤其是从医学上来讲对人体很不好的腹部脂肪，还要讲为什么说肥胖是威胁生命的疾病。
对于综合征这个术语，大家已经越来越熟悉了。所谓综合征，是指用来定义某种疾病的一组体征和症状。例如，我们现在知道，艾滋病就是由人类免疫缺陷病毒引起的，我们的免疫系统受损了，抵抗感染的能力降低了。在本章开始，我曾提到另外一种综合征——代谢综合征，即过多的腹部脂肪、高血压、糖尿病、胆固醇和甘油三酯异常。要注意，传统糖尿病与代谢综合征所包括的这种糖尿病不同。传统糖尿病是自免疫失调，也就是说胰腺细胞被破坏不能生产胰岛素。这种糖尿病，以前被称为儿童糖尿病，就是为了区分成年糖尿病。现在我们已经认识到，传统糖尿病与成人糖尿病具有本质的不同，这项研究，是由弗雷德里克·班庭和查尔斯·贝斯特两位研究人员做出的。他们俩人于1921年发现了胰岛素。传统糖尿病，是身体无法生产胰岛素；而成年糖尿病，是身体对胰岛素不再敏感，即使胰岛素水平很高也不敏感，即胰岛素抵抗。
另外现在已知，儿童肥胖也能造成胰岛素抵抗，我们把这种胰岛素抵抗的糖尿病称为2型糖尿病，把传统糖尿病称为1型糖尿病，以示区别，这两种类型糖尿病给身体带来的后果同样糟糕。
如果人类免疫缺陷病毒造成了艾滋病，那么会不会也有一个类似的因素造成了代谢综合征呢？对这个问题的回答，仅仅始于十多年前，而且它的指向也越来越令人震惊。现在已经清楚，我们身体的脂肪组织，并不像过去长期以来人们所认为的，仅仅是一个用来储存能量的地方。我们身体的脂肪细胞，组成了一个巨大的内分泌器官，它能分泌多种因子调节多项人体功能。虽然还有很多地方不清楚，但现在明确知道，如果这种分泌的平衡被肥胖所打破，那么就将引发一系列不好的事情。我倾向于同意近期的这样一种假设，即肥胖不仅是代谢综合征的表现之一，它还是代谢综合征的根源。2013年6月，美国医学会（AMA）在其年会上宣布正式确认，肥胖是一种疾病。美国临床内分泌医师协会和美国心脏病学会，在此之前也早已宣布，肥胖为一种疾病。
并非所有人都对把肥胖称为疾病感到高兴，例如美国肥胖宽容促进会，该会的目标就是致力于结束体型歧视，认为给肥胖贴上疾病标签，是对超重和肥胖人群的侮辱。琳蒂·韦斯特这样说：“作为肥胖儿童，已经够难受的了，现在政府还来添堵，说肥胖是流行病。要知道，这世界上的胖人千差万别，一百万个胖子就有一百万种差别。”还有人认为，把肥胖以及其他各种成瘾症状，比如酗酒，都定义为疾病，会让那些受害者更加感到孤立无助。但，依我看来，这样的定义远远利大于弊。
也许我对于肥胖后果的图像，描绘得还不够生动，或者你体瘦如柳、身轻如燕，觉得肥胖跟你关系不大。那就让我先来告诉你，仅仅这个疾病的一个方面在经济上就可能造成严重后果。没有一个纳税人能够逃避医疗保险费用，即使你身体健康。也没有一件事儿能像肾病这样，能够说明我们社会作为一个整体在对待慢性病上的态度了。肾脏有一对儿，它们的功能就是清理血液中的毒素和废物。一旦肾功能受损，我们就只有两个选择——肾移植和血液透析。透析，就是通过机器来净化血液。
流行病学的研究早已得知，肥胖尤其是过高的腰臀比和糖尿病，是肾衰竭的因素之一。目前，有大约60万美国人在接受定期血液透析，这要多亏1973年7月1号出台的联邦政策。这些透析费用都在由政府买单。“晚期肾病计划”是“医保计划”（译者注：美国老年人医疗保险制度）的一部分，但也适用于所有年龄段的患者。2011年，“晚期肾病计划”让我们所有纳税人付出了270亿美元，占美国整个“医保计划”支出的整整6%！让我们暂时回到科学。越来越多的证据表明，在美国，相当大一部分的肾衰竭都跟肥胖有关，背后的原因就是炎症。而炎症的媒介就是脂肪连接蛋白（脂联素）以及相关脂肪细胞的促炎分泌物和抗炎分泌物。
说到肥胖的广泛流行，很多人都会对此不屑一顾，说不可能有办法，通过让人们少吃、少喝、多运动来减少能量摄入和增加能量消耗。有些政府当局，对此甚至大开绿灯。例如，英国首相托尼·布莱尔和戈登·布朗的首席科学顾问大卫·金爵士，2011年就在《柳叶刀》杂志发表他的观点“现在肥胖流行，不是因为人们太懒，也不是因为人们吃得太多，而是因为我们的生物科学已经跟我们的社会脱节了。”博伊德·斯温伯恩，一位澳大利亚的业界权威人士，也在《柳叶刀》杂志上说，“肥胖是人们对所处的周围致胖环境的正常反应。”至于我们该怎么办，我们来看看这些人都是怎么说的吧：有的说节食没有用，有的说多吃健康食物也没用，有的说减肥速度和体重保持理论是错误的，有的说通过公众健康措施来扭转人群肥胖流行还没有成功的先例（这话又是那个斯温伯恩教授说的）。
我相信，无论对个人还是整个社会，让大家认识到肥胖是一种后果可怕但可以预防的疾病，这种健康教育只是我们应该采取的众多措施中的一环。上面我所讲的密西西比州和康涅狄克州的鲜明对照，已经清楚表明了，贫穷、教育和社会宽容对肥胖流行所造成的影响。要是能像抵制吸烟运动那样来一场肥胖教育运动，将给我们以巨大的希望。这场运动，应传递一个核心信息：肥胖是一种可以预防的疾病，肥胖的后果非常可怕。跟吸烟一样，肥胖的后果也可以用多种方式形象地展示出来，比如一位接受机器透析的肾病患者，一个因糖尿病而截去四肢的人。因为肥胖的负面效果会随年纪增大而加剧，在我们年轻的时候，在后果还没有变得不可挽回的时候，就要认识到，肥胖是一种慢性疾病，这一点尤为重要。
政府在控制肥胖中的角色是一个会引发争议的话题。各种说法诸如“事儿妈政府”“食物管制纳粹”等，大帽子多的是。我们吃啥还要政府来管？这里，烟草再一次提供了一个很好先例。当年，纽约在全市餐馆中戒烟的时候，有人说烟草行业将遭受毁灭打击。结果烟草行业并没有完蛋，而我们这些不吸烟的人，在就餐的时候，却能够正常呼吸了。遗憾的是，纽约市长迈克尔·布隆伯格提议的反对大包装含糖饮料的运动，并不是那么成功。对香烟逐年增加的税负，看起来有助于逐步减少吸烟这种最危险的嗜好。可以预见，要是对含糖饮料也采取类似的税收政策一定会遭到饮料生产厂家的强烈抵制。例如，在2010年，美国加州里士满市提出动议，向汽水饮料课税。结果饮料行业拿出了280万美元来反对这个措施，这相当于该市的每个男性、每个女性和每个孩子，每人掏了27块钱。这个税最终未能加成。我们社会作为整体与肥胖斗争的前景如何现在还不好说，但本书关心的是作为个体的你和我。下一章，我将告诉大家，你我，能为自己做些什么。
编者注：我国居民膳食能量需要量（EER）18~49岁男性每天为2250千卡，女性为1800千卡；50~64岁男性每天为2100千卡，女性为1750千卡；65~79岁男性为2050千卡，女性为1700千卡；80岁以上男性每天为1900千卡，女性为1500千卡；孕早期需要量为1800千卡；孕中期需要量为2100千卡；孕晚期需要量为2250千卡；哺乳期需要量为2300千卡。