第十二章 痴呆症——奥古斯特·迪特尔与阿尔茨海默医生
1901年11月25日，法兰克福精神病医院接收了一位51岁的老年妇女，名叫奥古斯特·迪特尔。第二天，37岁的住院医生阿洛伊斯·阿尔茨海默给她做了检查，并做了记录。此次接诊记录的那些内容，正是今天我们熟知的老年痴呆病的症状。这种病，后来就以阿尔茨海默医生的名字来命名了，称为阿尔茨海默病。
她神情呆滞地坐在病床上。
“你叫什么名字？”
“奥古斯特。”
“你姓什么？”
“奥古斯特。”
“你丈夫叫什么名字？”
“奥古斯特，好像是叫奥古斯特吧。”
“你的丈夫名字？”
“哦，你问我的丈夫啊？”
她看上去并不理解所听到的问题。
“你结婚了吗？”
“我结婚了，跟奥古斯特。”
“那你叫迪特尔太太？”
“啊，啊，叫奥古斯特。”
“你来医院几天了？”
她看上去在努力地回忆着。”
“我来了三个星期了！”（实际上她是昨天才来的）
“这是什么？”我给她看的是一支铅笔。
“是钢笔。”她回答说。
午餐她吃的是西蓝花和猪肉。问她正在吃什么，她回答说吃的是菠菜。让她写出“奥古斯特”，她很费劲，只写出了“太太”两个字，而名字和姓都忘记写了……
后来，阿尔茨海默医生了解到，奥古斯特的症状开始于她行为的改变。她对丈夫变得猜疑，对别人爱管闲事，有时生气，有时害怕，有时幻听。随之而来的，是记忆不断衰退，言语越来越含糊。
虽然后来阿尔茨海默医生从法兰克福去了海德堡工作，再后来又去了慕尼黑的皇家精神病医院工作，但他一直都跟踪着奥古斯特的病情，直到她1906年4月8日去世。当时，阿尔茨海默医生叫人把奥古斯特的大脑给他送过去，以便他从神经病理学角度研究该病的特征。阿尔茨海默医生可以说是这项研究的最佳人选，因为他不但具有丰富的尸体解剖临床技巧，而且长时间以来一直在琢磨，试图建立精神失常与生理基础之间的联系。他曾经说过，“他想为精神病学研究出点力，为它提供一架显微镜。”另外他也非常幸运，能有一个好帮手，弗朗茨·尼氏，这是他在法兰克福的同事。尼氏这个名字，对所有学医的人来说都非常熟悉。还在学生期间，他就研发了多种创新手段，来给大脑的显微切片染色。
借助于显微镜和尼氏的技法，阿尔茨海默开始着手研究奥古斯特·迪特尔的大脑。在她过世9个月之后，阿尔茨海默在图宾根的一次精神病学家会议上，向大家报告了他的研究结果。
“在几乎正常的细胞中间长出了一个或多个小纤维……在大脑最外皮层上发现了无数个小粟粒状斑点。这是由大脑皮层里所堆积的一种怪异物质判断得来……总而言之，我们面对的是一种怪异的疾病……”
阿尔茨海默医生所说的奥古斯特·迪特尔大脑中的这些怪异物质，就是今天大家所讲的神经元纤维的缠结和斑块。直到今天，这些缠节和斑块，也是确诊阿尔茨海默病的依据。直到目前，这些缠结和斑块只能在人死后才能发现和确定。但是随着医学影像技术的进步，我们将有希望在活体大脑中判断是否存在这些异常结构，从而做到早期诊断。人们认为，这些缠结和斑块的存在，就是该病对大脑神经造成损害的证据，它们来源于某些特定细胞蛋白的异常聚合和堆积，这些特定的细胞蛋白，就是β-淀粉样蛋白和τ-淀粉样蛋白。这种症状，是由于基因变异的结果，这种变异基因被称为载脂蛋白-ε4。对这些个体患者来说，记忆退化很可能早在三十几岁就已经开始显现了。而对其他人来说，年龄才是主要的风险因素，超过95%的阿尔茨海默病患者年龄都超过了65岁或者更老。2014年3月，美国阿尔茨海默病协会估计，有520万名美国人都受到了该病的侵害。除非找到预防或者逆转该病的手段，否则到2050年，该病的患者人数将达到1600万。
阿尔茨海默病占到了全部老年痴呆症的整整80%。鉴于老年痴呆症的顽固棘手，我们还有必要考虑到其他表现形式的症状，以便预防或者治疗，这其中我们首要考虑的就是多发性梗死痴呆症。虽然这种病的体征和症状跟阿尔茨海默病非常类似，但是两者的病因不同。最重要的是，这种病在很大程度上可以预防。所谓梗死，就是由于某处组织供血受阻，导致组织死亡。如果供血受阻区域发生在心脏，那么就叫心肌梗死或者心脏病发作，如果发生区域在大脑，结果就称为脑卒中（stroke），也叫中风。我们大部分人，至少都对严重卒中的后果有些模糊的认识，它可以导致失语、偏瘫或者死亡。相反，多发性梗死痴呆症，是由于一系列的轻微卒中所引起的，每一次轻微卒中，患者或者医生都基本很难觉察，但是这些轻微卒中的累积效果就是痴呆症。
心脏病发作和心血管疾病的风险因素，与脑血管和脑卒中的完全一样。如果你有高血压、吸烟、肥胖或者糖尿病，那么你患上多发性梗死痴呆症或心脏病发作的机会都会显著增加。如果你的风险因素还不止一项，那么你的未来就非常危险了。正如我们在前面第七章所看到的，2型糖尿病与肥胖密切相关，而肥胖又是可以通过锻炼和健康饮食来克服的。如果你想降低血压，而锻炼和饮食的效果还不够理想的话，那么还可以再吃点便宜药物，这样做的结果将会非常见效。但如果你还是个烟民的话，那我无话可说。
那些经常看电视的人，可能对我之前所说的“目前我们还无法改变阿尔茨海默病的病程”感到惊讶。电视上一个接一个的言辞漂亮的处方药广告，我看得多了去了！那些广告都会说，吃了我的药，保证“让你老爸神智恢复正常。”涉及的药主要有四种，都会影响神经递质，神经递质是我们大脑中负责传递信息的化学物质。其中有三种药，都会增加乙酰胆碱的水平。长久以来，人们认为乙酰胆碱与记忆有关。乙酰胆碱的作用区域受阻，就导致药物引发的痴呆症。那么，是否阿尔茨海默病患者的胆碱活动减弱了呢？是否可以通过增加乙酰胆碱水平来改善呢？第四种药抑制谷氨酸的作用。谷氨酸是一种兴奋性神经递质。有人认为，在脑卒中或轻微脑卒中时，谷氨酸的过多分泌可能会进一步加重大脑的损害。以上这两种假设，听起来都很有道理，于是以上四种药都得到了FDA的批准，用于治疗轻度或重度阿尔茨海默病。批准这些药物的根据，大部分都是基于有关药厂赞助的相关研究。不幸的是，随后的调查结果表明，这些药物对改善阿尔茨海默病都没有什么明显效果。2009年，最具权威的美国抗衰老协会会长理查德·J·霍兹先生指出：“阿尔茨海默病的病程一旦开始，就没有药物能够阻止它或延缓它。”（这里我要感谢苏珊·雅各比，在她的《永不言死》书里，我看到了霍兹先生的以上观点。）
那么我是在剥夺患者对现有药物所抱有的一切希望吗？当然不是。我只是在提醒医护人员和患者不要期望过高。非常肯定的是，以上这些药物，都不能治愈阿尔茨海默病，而且跟大部分药一样，都有各种各样的副作用。正如为了控制痴呆症晚期患者的行为变化而采用抗精神药物一样，对于采用药物来缓解阿尔茨海默病，也要时刻保持警惕，以免适得其反，加重病情。
与其治疗阿尔茨海默病的各种症状，为什么不去寻找到它的病因呢？不幸的是，虽然阿尔茨海默医生当年所指出的神经元上的斑块和缠结，分别由β-淀粉样蛋白和τ-淀粉样蛋白所形成，但对这两者谁才是真正的病因，目前大家看法还不一致。有人甚至认为，β-淀粉样蛋白的形成正是身体对疾病的一种保护性反应。就像有了炎症，人会发烧一样。目前，针对形成神经纤维缠结的τ-淀粉样蛋白的疫苗还在研究之中。不过要等到它安全和疗效方面的证据，还需很多年。
迄今开展得比较充分的研究尝试有两个方向，一是去减少β-淀粉样蛋白的生成，二是去清除已经形成的斑块。关于生成方面，现在已知一种酶叫做β-分泌酶。通过抑制它，可以减少淀粉样蛋白前体的分裂，从而减少β-淀粉样蛋白的生成。2012年发表的一项研究报告，对这种方法能够成功的希望，曾是一个巨大的鼓舞。在冰岛雷克雅未克的研究人员索拉库尔·荣松和他的同事们发现，携带有一种罕见基因突变、从而抑制了β-分泌酶的一类人，他们的β-淀粉样蛋白的水平非常低。更加值得关注的是，携带有分泌酶变异的人群，也都携带有载脂蛋白-ε4基因的两个副本。按理说，他们患阿尔茨海默病的风险应该很高才是，但他们却都没有患上阿尔茨海默病。遗憾的是，这个方法的首例实用尝试，就不成功。在给1537名阿尔茨海默病患者使用了一种叫作“semagacestat”的分泌酶抑制剂之后，患者的认知功能并没有得到改善，反而身体机能变差了，皮肤癌和皮肤感染也增多了，因此，这项实验就不得不提前中止了。
作为阻止β-淀粉样蛋白生成的另一种方案，有人采用了一种免疫疗法。就像我们身体的免疫系统会对外来入侵物产生抗体一样，人们设计了几种药物来攻击和清除β-淀粉样蛋白。但是，2014年发表的几项实验结果都令人失望，不管是疾病的进程方面还是日常生活的功能方面，都没有观察到有价值的情况改善。有些人认为，关于阿尔茨海默病的β-淀粉样蛋白的假说到此就算没用了。还有一些人认为，那些淀粉样蛋白斑块很有可能早在症状显露之前的20年到25年就已经形成了。那么，是否有可能采取早期干预，即在疾病的症状出现之前就采取药物手段？这样做是否能够行得通呢？2013年，有几个基金资助的研究验证了这个假说。研究对象是那些阿尔茨海默病的高危人群，采用的还是之前那些没有治愈症状的药物。不幸的是，这些实验的结果，还需要等待相当长的时间。
由于在药物治疗方面目前还没有真正有效的手段，再加上预防或治疗阿尔茨海默病的前景似乎仍然遥遥无期，于是很多人就转向求助于其他办法了，对此我们一点也不感到惊讶。帕特里克·霍尔福德是伦敦最佳营养学会的创始人，出版了34本著作，说过这样的话：“100年来医学的最大突破是可以治愈阿尔茨海默病的药物出现啦！”这句话不管是对处于悲观绝望之中的医护人员还是患者来说，都很令人心动。霍尔福德也是采用营养方法治疗艾滋病、自闭症以及阿尔茨海默病的鼓吹者。他们所谓的“医学大突破”就是维生素，尤其是B族维生素B6和B12，还有叶酸。这些维生素以及其他的一些膳食营养成分，通常被认为是抗氧化剂。铁氧化会生锈，黄油氧化会变坏。因此，用霍尔福德先生的观点来说，人氧化了，就会精神失常。
那么，霍尔福德先生所说的可以治愈阿尔茨海默病的药物又指的是什么呢？是B族维生素吗？果真如此的话，那我们就没有必要花成千上百万的金钱去研发那些五花八门的药物了。由于阿尔茨海默病确实令人束手无策，没有有效的治疗手段，那么关于B族维生素的这一假说就应该去验证。确实，也有很多人去做了验证。2008年，加州大学圣地亚哥分校的保罗·爱森和他的同事们对此给出了他们的研究结果。他们的研究对象包括409位患有轻度或中度阿尔茨海默病的患者，研究持续18个月。其中，245人每天服用5毫克叶酸、25毫克维生素B6、1毫克维生素B12；其余患者服用不含维生素的安慰剂。安慰剂组和维生素组的分组情况对患者、护理人员以及医生都严格保密。采用阿尔茨海默病的标准测试方法，每三个月测试一次研究对象的记忆力。实验结束，谜底揭开。结果发现，接受维生素治疗的患者，并没有任何有益的效果。爱森医生的研究结论，后来也被纳入了全面的大规模验证研究之中。这些实验验证一共进行了11次，参与实验的患者人数超过2.2万人。最后总的研究结论于2014年发表。报告由牛津大学三一学院纳菲尔德临床医学系的罗伯特·克拉克医生主持。结论很明确：虽然降低了同型半胱氨酸水平，但维生素对精神状态或阿尔茨海默病的病程都没有效果。
遗憾的是，正如今天的互联网所见证的那样，以上这些结论并不能阻止那些想靠兜售维生素来治疗痴呆症的人们。这些维生素产品往往都价格虚高。路易斯·托马斯曾说，维生素已经取代了求神拜佛。其实对痴呆症来说，维生素还不如求神拜佛管用呢。
目前为止，对那些注定会患上阿尔茨海默病的人来说，我几乎没有给出一点希望。难道对于减少该病风险，我们就完全无能为力了吗？对于如何预防这种疾病也完全一无所知吗？是的，目前我们所能给出的建议都基于一些相关性的研究结果。比如，阿尔茨海默病的患病风险与受教育程度相关。受教育程度越高，患病风险越低。但是，正如我们之前所看到的，相关性并不等于因果性。教育程度与阿尔茨海默病的关系，很有可能是因为较高的教育程度只不过是其他多种根本性因素的一个表象而已。比如，肥胖、糖尿病、高胆固醇和吸烟，这些都是痴呆症的风险因素，而这些因素，往往在受教育程度较低的人群中更为多见。也有很多建议，说多从事社交活动和脑力活动等大脑体操也会对预防痴呆症有所帮助。所有对我们身体有益的事情，尤其是锻炼，似乎也都对我们的大脑有益。所以，我们该做的至少应该明智行事。如果不幸你属于易患人群，那就只能祈祷在不远的将来，能有个科学家，为我们解开阿尔茨海默医生这个病的谜团了。