第十六章 最后的乐章——死亡与尊严
“死亡与尊严”，原是一篇文章的标题，发表于1991年3月7日《新英格兰医学杂志》。该文章的作者为提莫西·奎尔，他是纽约罗切斯特市杰纳西医院的一位主治医生。
奎尔医生在文章中讲述了陪伴45岁的女患者戴安走完生命最后一程，在患者痛苦的时候，帮助她使用了镇静药物。患者死亡后，奎尔医生告知验尸官死亡原因是急性白血病，这是戴安几个月前的诊断结论。奎尔医生的文章在当时是一个不折不扣的大胆坦白，因为在纽约州，如果一个人被指控协助他人自杀是要被判刑十年到十五年的（大陪审团最终并没有给奎尔医生定罪）。
奎尔医生当然不是第一个提倡或者参与协助绝症患者死亡的医生。西格蒙德·弗洛伊德之死和英王乔治五世之死，都是在医生协助下进行的，而且也都早于奎尔医生。然而，作为一名受人尊敬的医生和临终关怀项目的前主任，奎尔医生明显有别于杰克·凯沃尔基安。杰克·凯沃尔基安是一位密歇根州的病理学家，人称“死亡医生”。奎尔医生也有别于德里克·亨弗里先生。亨弗里不是医生，而是一本畅销书的作家。他在自己的书中，给出了18种处方药的致命剂量。
亨弗里先生承认，曾经帮助三位家庭成员自杀，其中包括他的前妻。相反，奎尔医生代表的是医学界倡导协助某些人死亡的合理声音。在戴安死后的21年，奎尔医生这样写道：“……尽管接受了最先进的姑息治疗，还是有一小部分患者会遭受难以忍受的痛苦，这其中有些患者又希望医生能够帮他们减轻最后一程的痛苦。医生们应该去寻找伤害最小的有效办法去回应那些无法忍受的要命痛苦，并尊重所有过程参与者的价值观。”
首先，我们来理一理有关的术语定义。先来看看什么叫自杀，自杀就是主动、故意结束自己生命的行为。安乐死一词，来源于希腊语，意思是“死的轻松”，安乐死指的是出于人道主义理由杀死一个绝症患者。荷兰在2002年开始，就把安乐死合法化了。安乐死在荷兰还有更加精确的定义：根据患者的请求，采用致命药物、由医生执行、目的明确、结束患者生命的方法。在荷兰，安乐死与“医生协助死亡”是两个概念，虽然医生协助自杀也是合法的。后者的定义是：医生开方知情，患者自行使用致命药物。在美国的部分地区，法律所允许的就是这种“医生协助死亡”。
我请大家考虑两种自杀情形。一种是看起来愚蠢的、也是大部分人都难以理解的自杀行为；另外一种是理性思考的结果。我自从成年开始，就知道华莱士·休姆·卡罗瑟斯这个人，那时候他是个化学家。他的自杀，就是第一种自杀形式的最好例子。当年，卡罗瑟斯师从美国几位最著名的化学家，并于1924年获得博士学位。他先是在哈佛大学和伊利诺伊大学进行学术研究工作，后来加入了杜邦公司的实验室。在杜邦公司，他和同事们一起做出了多项发明。他们的这些发明促成了合成橡胶的首次发明，因此也就有了后来的尼龙。尼龙是一种真正革命意义上的纤维。他在1936年当选为美国科学院院士，这对当时工业界的科学家来说实为一项殊荣。当选院士两个月之后，他与本公司的一位女同事结了婚，妻子也是一位化学家。
结婚后第一年，1937年4月29日，在他41岁生日后的两天，也是在他的女儿简出生前的七个月，卡罗瑟斯博士在费城的一家旅馆里用氰化物结束了自己的生命。毕竟是化学家，他是用柠檬汁把毒药喝下去的，因为他知道酸性环境可以让毒药更快地吸收。现在回头看，很明显，卡罗瑟斯博士当时正挣扎于一种内源性抑郁症的痛苦之中。这是一种史无前例的疾病，在当时还没有治疗这种症状的药物。
虽然今天人们在信心满满地谈论着，化学物质的失衡、多巴胺和血清素这类神经递质的紊乱以及有了几种药效一般的药物，但是像卡罗瑟斯博士所患的那种内源性抑郁症所导致的自杀原因，仍然是一个谜。与痛苦的内源性抑郁症所导致的自杀，形成鲜明对照的是，一个认知和心理都健全的人所做出的理性自杀行为。这方面的例子有很多，下面我就给出其中的四个。
美国海军军校学生的教育都是从介绍海军英雄人物事迹开始。因此，在20世纪50年代，我在海军军校里知道了约翰保罗琼、戴维·法拉格特、詹姆斯·劳伦斯还有很多其他英雄。我也知道了，在“第二次世界大战”中，有一位小切斯特·尼米兹，他是美国海军五星上将老切斯特·尼米兹的儿子。老尼米兹当时是太平洋盟军总司令，也是击败日本海军的主要指挥者。1944年8月，小尼米兹作为指挥官，率领美国潜艇“驼背大马哈鱼号”在中国南海进行第七次战斗巡逻。在这次巡逻任务中，小尼米兹击沉了两艘日本驱逐舰，这为他赢得了不朽的荣誉和海军十字勋章。驱逐舰是潜艇的主要攻击目标。另外，也是在本次巡逻任务中，“驼背大马哈鱼号”，还重伤了一艘日本驱逐舰，击沉了累积吨位达17 000吨的多条日本商船。从“第二次世界大战”和“朝鲜战争”退役后，小尼米兹将军又开始了一个不同凡响、长达23年的经商生涯，最后做到了铂金埃尔默公司首席执行官的高位。
2002年1月2日，小切斯特·尼米兹和结婚63年的太太琼·尼米兹用过量的安眠药双双结束了各自的生命。他们俩去世年龄，分别是86岁和89岁。正如以前一样，小尼米兹将军什么事都要自己做主。他之所以要等到这一天离世，是出于给自己儿孙们遗产税方面的考虑。这是新的遗产税法实行的第一年的第一天。他在留下的便签上，这样写道：
我们的决定是经过长期考虑作出的，是深思熟虑的，并非仓促行事。我们俩的精神也都很正常。我们是清醒的、理性的、故意的，是出于我们自己的自由意志，在今天采取行动结束生命。主要原因就是年纪太大，身体受限，多有不便，影响生活质量，视力模糊，骨质疏松，腰疼腿疼胳膊疼，全身骨头疼。
我们很多人年老时的一个担心就是生活无法自控。小尼米兹夫妇自杀后，记者萨拉·里默在《纽约时报》发表文章，其中引用了小尼米兹太太妹妹琼说的话：“他们俩无论如何不想看到，在自己最后的日子里，在医院里，完全听由仪器维生。”
莫里斯·查菲茨1948年学医毕业，然后在哈佛医学院精神科实习。住院实习期结束后，他当时能够找到的唯一工作，就是在一家新成立的政府资助的酗酒治疗中心做医疗主任。一开始，他对这份工作毫无热情，但是很快就意识到错了。用他自己的话说，“这是由于我自己的偏见，加上别人的偏见。”后来成立的美国国立防止酒精滥用与酒精中毒研究所，莫里斯就是促成此事的一位先驱者。1970年，他被任命为该研究所的首任所长。
莫里斯和玛丽安结婚于1946年。65年后，妻子玛丽安，在马里兰州贝塞斯达的一家护理院去世，享年86岁。妻子去世后的第二天一早，莫里斯就把三个儿子叫了过来，跟孩子们说，他自己也不想活了，他当时87岁。用他多本书的合作作者丹尼尔·鲍威尔的话来说，“莫里斯的生活中不能没有玛丽安。他肯定不想活了，结果他还真就去死了。”莫里斯与玛丽安的故事，虽然男女角色刚好对调，但还是让我不禁联想到了三个世纪前，亨利·沃顿爵士为她侄媳妇所写的那个墓志铭，《悼念阿尔伯特·莫顿爵士的妻子》：
亡夫先她而去。
她曾试着，
一个人，
努力让生活继续。
可她无法做到。
悲苦孤寂，
让她不久也追随先夫而去。
（译者注：亨利·沃顿爵士，英国作家、外交家；阿尔伯特·莫顿，亨利·沃顿的侄子，也是英国外交家。）
我要给大家讲的最后两例“理性自杀”，都发生在俄勒冈州。俄勒冈州有一个法律，叫做“死亡尊严法”，生效于1997年11月。这项法律允许患了绝症的俄勒刚州成年居民，通过医生处方获得致命剂量的药物，通常是巴比妥类药物。到2011年，一共开出了935个这样处方，共有596人死去。这其中的大部分使用者都受过良好教育，有医疗保险，得了癌症，而且都年纪较大。2011年，选择这种死法的年龄中位数是70岁。超过95%的人都得到了临终关怀，几乎95%的人都是在家中死去。
要想参加俄勒冈州的这种做法，我只需填一张表格，表格的名称叫“以人道和有尊严的方式结束生命的药物申请表”。在表格里我要写明我得了哪种绝症、我是否已经把这个决定通知了家人、我完全明白我所做决定的后果、我有权撤回这个申请、我自愿提出这个申请。我的申请签字需要有两人做见证，其中一人既不能是我的亲戚，也不能是我任何财产的继承人。主治医生还要填一份附属表格，以证实我是至少相隔了15天提出了两次申请、我的生命时间只剩不到六个月、我是自愿的、我没有精神疾病、我是俄勒冈州居民等一大堆内容。
40年前，一位俄勒冈州医生彼得·古德温协助了一位绝症患者死亡。跟罗切斯特的奎尔医生情形一样，他这样做也是冒着坐牢和丢掉医生饭碗的风险。幸运的是他的行为，只有患者以及患者妻子知道。后来古德温医生积极倡导这种做法，并最终促成了俄勒冈州的《死亡尊严法》。稍有讽刺意味的是，正是该部法律也允许了古德温医生在2012年3月11日结束了自己的生命。他是在妻子和四个子女的陪伴下这样做的。
在最后一次接受《时代周刊》特约编辑贝琳达·勒斯科姆采访时，古德温医生描述了他的痛苦。那是一种不断恶化的神经疾病，他丧失了大部分肌肉自主功能，这种疾病很快就会夺走他的生命。到那时，他的境况会更加悲惨。古德温医生说，他的做法与那些“典型自杀”行为不同，这也正是他想明确指出的。他说：“典型自杀是冲动的、暴力的、而且几乎总是自己一个人偷偷干的。相反，我的做法是在家庭支持下，经过了深思熟虑。这是一种温柔的死法。”他还说，“作为医生，他们所接受的教育，就是治疗，治疗，没完没了地治疗！……你很难让一个医生放弃给你治疗……医生们的死法与大部分患者的死法不同，他们才不想做了大量化疗之后再去死。他们都有自己的招儿，有自己的‘出路’。”俄勒冈州的《死亡尊严法》以及其他一些州的类似法律，如华盛顿州、佛蒙特州、蒙大拿州等，也都给不是医生的人提供了这种“出路”。
对于那些还没有想好是否要按照《死亡尊严法》去做的人，或者居住所在的州还在等大家投票去进行类似立法的人，我建议你们去看一部HBO的纪录片，叫《如何在俄勒冈州死去》（我是在网飞（NetFlix）上看的）。片子的导演是彼得·理查德森，他跟踪拍摄了好几个利用这部法律的人。
这部片子的很大部分内容讲述了一位叫做科迪·柯蒂斯的俄勒冈州居民，她当年52岁。2007年“圣诞节”刚过两天，她得知自己患了肝癌。做了手术，切除了肿瘤，但很快她就得知自己命不久矣。柯蒂斯意识到，在大限来临之际，“她将闭上双眼，让灵魂慢慢飘走。”她给自己开好了司可巴比妥，放在身边，随时准备用上。尽管疾病不断恶化，但是这位可爱、通达、健谈的女士一直保持了尊严和乐观。但上天是残酷的。2009年11月，在确诊后差不多两年整，疼痛发作越来越频繁之际，她决定按原计划实施。2009年12月7日，在丈夫、两个孩子还有医生的陪伴下，科迪·柯蒂斯在自己家中安详离去。我的叙述不足以再现她的故事，也不如电影来得震撼。你们最好还是自己去看看。
基督教教义认为，自杀在道德上是错误行为。圣·奥古斯汀就明确指出，自杀是一种不可宽恕的罪过，必然要受到诅咒下地狱。圣·托马斯阿奎那后来又指出，自杀作为罪过有三个原因：一，自杀有悖于大自然的自爱精神，大自然的初衷是要保护我们；二，自杀有害于整个社会群体；三，自杀违背了我们对上帝的责任，因为只有上帝才能决定我们的阳寿。很显然，不管是奥古斯汀还是阿奎那，他们都没能预测到肾透析、饲管营养技术、呼吸机、心脏起搏器以及其他各种21世纪的神奇发明。现在的重症监护室，能让人在失去意识之后还能继续维持生命体征。当然作为一个美国人，我尊重利用一切可能的技术手段不惜代价延续生命的权利，只要医疗费用来源正当不偏不倚，不影响别人的医疗服务，不损害整个社会的共同利益。
丹尼尔·格林伯格多年以前就说过，越来越多的人开始热衷于计划死亡。我必须承认，我自己也应该做一下这方面的计划，但我却做得远远不够。说到医生协助终结生命这一点，荷兰最高法院前法官、著名法律学者、赫伊伯特·德利英先生的话恰好说出了我的心声：
“在我看来，如果到了自己认为合适的时候，能有一种自己可以接受的方式来结束自己的生命，很多老年人的心里都会感到踏实……我不确定到时候能我是否能这样做，因为我不够勇敢……”
说完这段话13年后，德利英法官在睡梦中仙逝，享年87岁。他因此也就无需再纠结自己是否该采取安乐死方案了。不过，正如德利英法官所期待的那样，我也期待将来能有一天，所有那些希望在医疗减轻痛苦协助之下了却残生的人们，都能够如愿以偿。