第184章
没
想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗
事故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以
洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常
生活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便
想当然。
阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，
都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血
证。
我们打开讲义的128 页，看 237 条，“阳明病，其人喜忘者，必有畜
血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，
宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的
一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜
忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不
是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少
阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所
以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦
的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指
的什么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，
多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是
因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。
因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来
有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可
能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比
较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个
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郝万山讲伤寒论
慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成
了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他
有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候，张仲景把它
叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。
我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出
血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种
趋势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混
和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的
出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升
的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排
出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵
挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我
们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的
话，那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，
真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎
么样。
这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。
下面我们翻回119 页，看下法的辩证。
下法的辩证一共有 4 条原文，这 4 条原文呢，实际上是讨论了两个
问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。
我们先看 208 条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短
气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，
也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而
有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重
是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第 6 条还是火邪
伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫
肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述
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第 44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”
阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所
以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段
话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”
有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果
有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了
燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在 20
多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住
院，那个时候我们还没有引进B 超，更没有引进CT 这些现代的检查设备，
医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑
她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么
希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给
她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，
我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，
很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒
呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每
星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦，
随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候
不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况，
他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我
们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意，
没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，
有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的
描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我
估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临
床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是
胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻
性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果
是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望
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郝万山讲伤寒论
的，所以我就决定去看一看。