第三章 孕期风险早知道
怀孕是一个生理过程，就像吃饭睡觉一样，所以怀孕之后要放松心情，不必太过紧张焦虑。但同时，怀孕也是一个特殊的生理过程，在这个时期，女性身体发生了一系列改变来适应孕育胎儿这项任务。有些人觉得自己平时身体很好，怀孕以后也不是太当回事儿，这是容易出问题的。所以，用老一辈无产阶级革命家的话说就是，对待怀孕这件事儿，要在战略上藐视它，在战术上重视它。既要放松心情，不至于太过紧张，又要按要求进行孕期产检，出现问题及早发现。
01都是糖尿病惹的祸
住院病房里的医生，工作时是一个团队，平时更像一个大家庭。上一次讲到住院病房的医生要分成不同的治疗小组，每个小组里有不同级别的医生。这里的医生级别，和一些行政单位里的级别差别很大。主任医生、主治医生、住院医生，这是职称上的区别，当然了，也代表了年资上的差距，但是，大家都参与一线的医疗工作，不管职称高低，大家都是一条战壕里的战友。就好像虽然你是连长，但是在前沿阵地上，也照样和普通士兵合抽一根烟，级别的高低不会影响战友间的情谊。所以，虽然正式场合，比如，开会或者当着患者面教学查房的时候，都是张医生、李医生地称呼，但是平时在办公室里，更多的都是以兄弟相称。比方说，比我年资高的叫我顺子，年资比我低一些的就叫我鸡哥，大概是鸡哥比顺哥更有气势些吧。我们另一个小组的主治医生更有意思，他叫陈小春，比我早工作好几年。上大学的时候正值《古惑仔》系列流行，所以他就有了“山鸡”的外号，并一直延续到工作以后。一直到2005年，“超级女声”横空出世，于是陈小春就有了现在的外号——春哥。甚至连他们组的主任也这么称呼他，大家都说“信春哥，得永生”。
孕妇请客吃甘蔗啦
有一天，怀了孕的蒋玉买了甘蔗、草莓请大伙吃，同时高调宣布：“姐OGTT通过啦！”这OGTT不是什么资格考试，而是检查糖尿病的一种试验，称为口服葡萄糖耐量试验。方法是在怀孕24～28周以后，孕妇空腹喝下含有75克葡萄糖的糖水，分别抽取空腹、服糖后1小时、2小时静脉血，检测血糖含量，用以诊断妊娠期糖尿病。蒋玉说的OGTT通过，指的就是这3个血糖指标全部正常。
“嗬，OGTT通过了就请吃甘蔗啊，你也忒嘚瑟了吧！”我边吃着草莓边奚落蒋玉。
“那当然了，没有妊娠期糖尿病我骄傲啊！之前我可担心了，就怕自己糖尿病了，要严格控制饮食，这也不能吃，那也要限制，让我这么一个吃货情何以堪啊！”
“那你就打算天天啃甘蔗了？”
“好了，鸡哥，我懂，就算不是妊娠期糖尿病，我也不会敞开了吃啊，孕期的饮食控制原则我还是知道的。就是今天做了OGTT，结果出来实在是高兴啊，情不自禁要放纵一把。其实我这也就是叫花子挠痒痒——爽一下算一下吧，吃了这次以后就不敢再吃了。都请你吃水果了，你就别那么多废话了吧！”说着，蒋玉狠狠地咬了一口甘蔗。可能有人会不解了，不就是没有得糖尿病吗，至于这么兴奋吗？恐怕还真至于，因为妊娠期糖尿病的发病率实在太高了。以目前的诊断标准，大约20%的孕妇可能被诊断为妊娠期糖尿病，每5个孕妇当中就有1个是糖尿病，这是一个非常可怕的发病率。当然了，这么高的发病率，和现行的诊断标准是分不开的。要是用过去的诊断标准，恐怕妊娠期糖尿病的发病率还不到10%，换了新标准，发病率就直接翻倍了。因为新的标准更加宽松，标准值定得更低：同样的血糖值，放在5年前就是正常的，但是现在可能就是糖尿病了。
其实，专家组在开会制定诊断标准的时候，不同的专家之间分歧也很大。一方认为，把标准定得太过宽松，就会有更多人被诊断为妊娠期糖尿病，那么就会有更多孕妇在孕期被进行干预，对于一些孕妇来说可能有治疗过度之嫌；而另一方认为，随着国内环境和饮食结构的变化，糖尿病的发病率确实是升高了，而且影响也增大了，如果还是用过去的标准，很多本来是糖尿病的患者会因为漏诊而得不到应有的处理，从而影响妊娠结局。经过反复争论修改之后，专家组最终还是达成了一致，制定了目前现行的这一诊断标准，以此为依据排查妊娠期糖尿病。虽然新的标准比过去宽松了，但是因为医学干预主要通过饮食控制和运动锻炼，而非药物，因此也有利无害。
不管对糖尿病的诊断标准态度如何，在有一点上，所有专家的意见是一致的，那就是，无论怎样的诊断标准，一旦诊断出了妊娠期糖尿病，就应该给予足够的重视，采取必要的干预措施。
专家和医生为什么会对妊娠期糖尿病如此重视呢？那就要看一下妊娠期糖尿病会对怀孕带来哪些影响了。
产科夜班就是一个江湖神话
妊娠期糖尿病对怀孕最大的影响就是容易造成胎儿过重。医学上把出生体重超过8斤的宝宝称为“巨大儿”，其实都不用到8斤，宝宝7斤左右的分量，妈妈生起来就够费劲儿的了。而有糖尿病的妈妈生的宝宝，还胖得有个特点，就是脑袋不是特别大，但是身上的肉特别多。你可能会想，这样的宝宝肥嘟嘟的，多可爱啊。先别卖萌了，这哪是可爱啊，根本就是可怕！
在蒋玉庆祝OGTT通过的“甘蔗宴”上，她给我们讲了自己刚开始独立值夜班时的一次险情。
在我看来，人类所有的工作中，论工作强度、紧张程度和心理压力，产科夜班绝对可以排到前三名。忘记在哪本书上看到的，说斯巴达人是天生善战的民族，男人个个都是优秀的战士，他们无论什么时候从睡梦中醒来，都可以马上拿起武器投入战斗。当时读到这一段，我颇感震惊——“无论什么时候从睡梦中醒来”，我那时可是闹钟都要响三遍还睁不开眼睛呢，那得是怎样的意志和战斗力，才能做到“马上拿起武器投入战斗”啊！直到后来，我做了妇产科医生，值了产科夜班，我懂了：对于一个妇产科医生来说，产科夜班就是江湖中的一个神话，一个你逃不掉的轮回！
每个值过夜班的医生都深有体会：黑夜的时间总是要比白天长。而且，夜班的值班人手肯定比白天要少，更要命的是，产妇的产程也似乎更容易在晚上发动。产科医生的每个处理，都至少要涉及一大一小两个生命，所以，产科的每个夜班，在医生看来都像是一场战斗，而且是一场惨烈的战斗。因为每次夜班结束之后，你高度绷紧的神经突然松弛下来，就会有一种灵魂出窍的感觉，甚至都不知道自己是怎么拖着疲惫的身躯回到家的，正如一场惨烈的战斗结束那些幸存的战士们的感受。
产科值班医生也分级别，我们称一唤二唤三唤，也有医院称一线二线三线。一唤医生就是在最前线的，所有患者的大事小事都会向他反映，由他判断处理，如果感觉自己处理不了，就向上级汇报。而产科夜班的主战场就是产房，那里是产科医生和助产士的阵地。所以，一唤的主要任务就是“守产房”，像战士镇守阵地一样守卫在产房里。通常情况下，从下午5点到第二天早上8点，一唤是没有机会合眼的，他的全部时间会被产程处理、接生和手术占据。当然了，也有运气好的时候，可能哪天产房会有点儿空闲，一唤竟然有时间躺一会儿，不管是椅子上也好、推车上也好，起码身体和大地平行了，这就是上天最好的眷顾了。不过，这时候也需要你练就一身斯巴达战士那样的神功——可以随时随地睡着，而“无论什么时候从睡梦中醒来，都可以马上拿起武器投入战斗”。有的人就没有这本事，大多数人精神紧张的时候是根本睡不着的，还有的从睡梦中被叫醒后浑身不自在，所以即使碰上有点儿空闲的夜班，也只好通宵不睡。
蒋玉就是那种睡不着觉的人，不过她觉得，如果能躺着也算不错了，就算睡不着也能歇歇。
宝宝太胖可不是什么好事儿
有一次，就是蒋玉刚独立值夜班不久，值一唤班，守产房。后半夜逮了个空当，跑到产房值班室床上躺下了。闭上眼睛还没多久，手机就响了，蒋玉摸起电话，不忍心完全睁开眼睛，只是微微抬起眼皮按了通话键，自己嘴里的“喂”还没说出去，就听到电话那头护士已经变了音的尖叫声：“蒋玉，快！肩难产！”
肩难产！这三个字足以彻底唤醒所有睡梦中的产科医生，蒋玉都没挂电话，就从床上跳下来，结果一不小心还摔了一跤，用她的话说，她是连滚带爬冲进分娩室的。
分娩室里已经围了不少人了，有新生儿科医生在准备抢救器械，有护士在连接吸氧管。接生台上，产妇在抱着大腿向下用力，脸和脖子憋得通红，宝宝还只有脑袋露在外面，身子都还在阴道里。台上已经上了两个助产士，一个在保护会阴，另一个拉着宝宝脑袋往外拔。一看这情形，蒋玉马上冲到接生台前，问助产士：“侧切了吗？”“切了。”台上助产士回答。
接着，蒋玉在产妇耻骨联合上方用力往下按，同时指挥护士：“快，你们过来帮着一块儿往上屈大腿！都肩难产了，你就别保护会阴了，帮忙一块儿先把孩子拔出来再说！”
大家忙活一阵，宝宝身子还是没出来。蒋玉更着急了：“手套给我！赶紧帮我给二唤打电话，继续叫人！”
蒋玉麻利地戴好手套，一只手伸进阴道里勾宝宝肩膀，另一只手继续在耻骨联合上方用力往下按。
这一招终于有效了，用蒋玉的话说，她也不知道是怎么把宝宝抠出来的，只是感觉自己伸进阴道里的两个手指头都快被挤断了。
“宝宝生出来有8斤2两！浑身都是肉啊！不过，我运气算不错了，宝宝只是锁骨骨折，而且后来随访复查也完全康复了。新生儿科的医生抢救复苏的宝宝也哭出来了，两个胳膊的神经也没损伤，就连产妇的会阴都没有裂得非常严重，肛门括约肌还是完整的呢。”蒋玉一边啃着甘蔗，一边做最后的总结。
“那你们之前没发现胎儿比较大吗？”
“肚子是有点儿大，不过那是个经产妇啊，第一胎7斤生得很顺利，而且这一胎B超查的双顶径也不是很大。其实，我知道这个人是妊娠期糖尿病，所以之前已经关注她了，如果产程进展有问题可能就给她做剖宫产了。但是，在胎头出来之前，整个产程都一直特别顺利，像教科书一样顺利！要不然，我也不会去躺着啊！”
“确实防不胜防，这就是妊娠期糖尿病啊！”
听我说出这几个字，蒋玉本来放进嘴里的甘蔗停了一下，然后她看了我一眼，狠狠地咬了下去：“我就今天吃这一回吧！”
蒋玉碰上的这惊心动魄的一幕就是肩难产，通俗点儿，就是宝宝的头生出来了，但是肩膀卡住了。这对母婴双方都有巨大风险，对产妇来说，产道裂伤风险大大增加；而对宝宝来说影响更大，像上面说的锁骨骨折、臂神经损伤，还可能会有颅内出血、新生儿窒息，甚至胎心消失的状况。肩难产可能很多产科医生都碰上过，这事儿怕就怕在之前可能毫无征兆，让你完全无法预测；而且不仅仅是巨大儿会发生肩难产，正常体重的胎儿也会发生肩难产，只是发生率低一点儿，这些后面还会讲到，这里主要讲妊娠期糖尿病。
有糖尿病的孕妇属于肩难产的高危人群。我们知道，对于新生儿来说，身体最大的径线应该是脑袋，小宝宝都是头大身子小的，所以，在出生的时候，只要脑袋能过得去的地方，身子也都能过去。但是，前面说过了，糖尿病孕妇怀的宝宝，有一个特点就是身上的肉多，这时候，肉嘟嘟的就不是可爱而是可怕了。因为堆在身体上的肉会增加身体的径线，结果就会出现脑袋已经生出来了，但是把肩膀卡在里面，从而形成肩难产。据统计，如果妊娠期糖尿病同时又合并巨大儿的话，分娩时发生肩难产的概率超过5%，甚至可能达到10%。所以，如果孕妇有糖尿病，同时胎儿估计体重又超过8斤的话，医生一般是建议做剖宫产的。
不要以为得了糖尿病的孕妇，到后面只要做了剖宫产手术就没什么事儿了，巨大儿还只是一个方面呢。
妊娠期糖尿病首先要重视它
有些老人觉得，宝宝就该白白胖胖的，不光可爱，还结实；在肚子里也一样，宝宝养得越重越好，越重越健康。这是一种错误想法。体重过轻了确实不好，但是凡事都有个度，体重过重了也不好。胎儿过重，不容易生，肩难产的风险也会增大，即使是做剖宫产手术，产妇产后出血的风险也会明显升高。就算是单纯考虑胎儿，孕妇有糖尿病，宝宝一直泡在一个高血糖的环境里，会导致自身的高胰岛素血症，结果就出现了妈妈高血糖、生出来的孩子低血糖的现象。而低血糖对生命的影响要比高血糖严重得多，有些孩子还要送到新生儿科进一步治疗。更有甚者，如果孕期血糖持续过高，尤其是孕前就有糖尿病的孕妇，突然胎心消失的风险都要升高了。
所以说，妊娠期糖尿病是对孕妇和胎儿都有很大影响的一个怀孕并发症，而且发病率还非常高。那么如果得了妊娠期糖尿病应该怎么办呢？首先，你得重视起来，别觉得怀孕前血糖正常，OGTT检查也只是高了一点儿，然后就不当回事儿了——往往就是不当回事儿的人才容易出事儿。其次，你就要注意控制饮食和适量运动了。对于大多数的糖尿病孕妇来说，只要合理控制饮食，并且适量运动，孕期血糖就可以得到良好的控制，而不用另外加用任何药物。当然了，饮食控制也不能太过，你把自己饿出个好歹来我可赔不起。所以，最好可以定期监测血糖，根据血糖监测情况，配合医生指导进行控制。如果饮食控制+适量运动血糖还是比较高，那可能就需要加用胰岛素治疗了。对于孕妇来说，胰岛素是安全药物，对宝宝没有影响，绝对可以放心。糖尿病看不见摸不着，很多人孕期查出糖尿病来，自己也没有任何不舒服，甚至有些人胃口还很好。正是因为不会给你带来不适感，所以它才容易被忽视。而且，糖尿病的治疗和吃有关，控制起来还是需要一定的意志力的。如果你对自己控制得好，那么治疗的效果也是非常理想的。好多女孩子平时为了身材自制力很强，这也不吃那也不吃，一怀了孕就好像拿了特赦令，吃东西毫无节制。这就大错特错了，孕期其实更要注意控制饮食。
糖尿病就是这样，如果你重视它，有意地去控制它，大多数情况下不用特殊用药，只要在生活方式上进行改善，即使得了糖尿病结局也不会多差；而如果你不把它当回事儿，那么它就会给你点儿颜色瞧瞧了。
怀孕是对身体健康情况的一次检阅
一次怀孕，大约九个月的时间；如果再加上大约一个半月的产褥期，一次孕产历时将近一年，根据怀孕期间的健康状况，可以对以后的身体进行一次检阅——怀孕对于女性来说，还具有一定的预测算命功能呢。这可不是像所谓“月子病”一类的说法，月子里的病一辈子好不了，得再坐一次月子才能医治；而是说有些在你怀孕时期呈现出来的疾病，可能再过几年、十几年或者几十年，到中老年时，相应的疾病有可能会再出现！
听上去有些玄乎！但这确实是有科学依据的。有一些疾病，怀孕之前是没有的，只是在怀孕期间才会出现，等到怀孕结束之后疾病也会自然而然好转，医学上把这些疾病称为“妊娠期×××”。比如前面说的糖尿病，大多数的糖尿病其实是“妊娠期糖尿病”，就是说孕妇怀孕之前血糖是正常的，只是在怀孕之后才出现了血糖异常，而怀孕结束之后，血糖又会逐渐恢复正常，这个糖尿病仅仅是出现在妊娠期，所以称为“妊娠期糖尿病”。且慢！虽然说妊娠期糖尿病通常在产后6～8周血糖就可恢复正常，但是，如果把观察的时间再向后延长，不是6～8周，而是10～15年呢？结果发现，曾经在怀孕的时候患有妊娠期糖尿病的孕妇，10～15年之后有至少一半的人又发展为糖尿病，虽然这时候她已不再怀孕了。因此，凡是患有妊娠期糖尿病的孕妇都要注意了，你将来可是糖尿病患者的高危群体，所以即使产后血糖恢复到正常值了，也建议最好调整饮食习惯和生活方式，以尽可能推迟糖尿病的发病时间；并且建议每年进行一次OGTT检查，以早期发现糖尿病，早期干预，减少糖尿病相关并发症的风险。
还有一种疾病也是孕期很常见的，戴了个“妊娠期”的帽子，也是大多数女性怀孕之前是正常的，怀孕之后，尤其是孕晚期才出现的症状，等到终止妊娠以后毛病也会慢慢好转。不过这个毛病可要比糖尿病凶残得多了。这就是妊娠期高血压疾病！