06孕期别忘了做唐氏筛查
前面已经讲过了早孕期流产和早产，这两种情况一种是在刚怀孕不久，一种是到了孕晚期。可以说，对于孕妇来说，早孕期和孕晚期是两个多事之秋，很多问题都出现在这两个时期。而这两个时期之间的孕中期，对于很多孕妇来说可谓是真正的“快乐孕期”。
在“安静阶段”享受快乐孕期
一般在怀孕四五个月的时候，绝大多数人早孕反应已经过去，胃口恢复正常，无论是生理上还是心理上都开始适应了准妈妈的角色；同时孕周还不算大，胎儿的生长任务主要是器官的成熟而不是身体的长大，所以孕妇的肚子还没有太大负担。而且，大多数人的胎动也是这个时候开始感觉到的，每天，只有你可以感受得到这个即将到来的家庭新成员，你感受着他顽皮地伸脚蹬腿，甚至是翻跟头，而老公只能在旁边羡慕地听你描述，一种做母亲的满足感就会油然而生。因为孕中期这种“健康的味道”，所以，有些人把孕中期称为怀孕的“安静阶段”。
大部分人的孕中期是漫漫孕期中最安静舒适的阶段，准妈妈们在这个时期享受着孕育生命的快乐。但是，安静不等于安全，有时候也会出现一些问题。而且，这个时候出现的问题，很多情况下还都不好处理。
如果在孕中期（比如20周左右）出现了有规律性的宫缩腹痛，或者这个时候破水了，通常情况下还真难保胎。因为一般这个时候都是很安静的，子宫对于催产素的敏感性很低，相应的，如果发生了宫缩，对于宫缩抑制剂的敏感性也是低的，所以一旦宫缩起来了，还真找不到什么好药能压得住。另外，如果这个时候破水了，一方面羊水流出来容易发生感染，另一方面胎儿月份又太小，所以保胎也很困难。因此，在孕中期发生流产的话，处理起来并没有那么容易。
同时，在这个“安静阶段”，还有件事儿要提醒准妈妈们去做，那就是唐氏筛查，而且最好早做。
就没有比唐氏筛查更准的方法吗
唐氏综合征，又叫“21三体综合征”，就是多了一条21号染色体，是人类最常见的非整倍体染色体病。唐氏儿患者比较通俗的叫法就是“先天愚型”。已经不止一次地出现过这样的投诉：唐氏筛查明明是低风险的，结果偏偏就生出一个唐氏儿，这难道不是医生的玩忽职守、草菅人命吗？如果说唐氏筛查不准，做完也不能完全说明问题，那干吗还要做这项检查呢？关于唐氏筛查的问题，好多人怀孕以后都遇到过，无奈医生太忙，分给每个人的时间太短，总感觉听得不是太明白。所以，对这个问题，我在这里打算好好解释解释。以下部分属于纯粹的科普内容，比较感性的准妈妈如果对这些前因后果不感兴趣，就可以直接跳过，或者交给自己的老公阅读，这样家里能有一个人搞明白了也成。
要想在产前就诊断21三体综合征，目前的确诊金标准（金标准：就是医学上公认的最准确最可靠的诊断方法，也就是标准的诊断方法）就是进行产前诊断，常用的方法包括绒毛活检、羊水穿刺培养和脐血穿刺培养。这三种方法，选择的孕周有所不同，绒毛活检的最佳孕周是9～12周，羊水穿刺的最佳孕周是17～21周，超过22周以后，一般是脐血穿刺。这些方法，都是直接获取胎儿的染色体进行培养，可以对胎儿全部的23对染色体进行检查。这种染色体检查可以给出胎儿是正常还是异常的确诊报告，是最准确的结果。
既然有这么好的诊断方法，那还废话什么，大家都去做这种产前诊断不就行了吗？产前诊断确实可以获得确诊的报告，但是，它最大的问题就是有创伤。因为要获取胎儿染色体，所以要进行穿刺，就是要用器械穿过子宫，进入羊膜腔，抽取羊水或者脐带血，那么这就有相应的风险了。主要的风险，包括宫内感染、流产、脐带穿刺部位出血等。更多的人关心的是穿刺造成的流产问题，这个流产率，不同的报道有所不同，差不多是0.5‰～0.5%，ACOG（美国妇产科学会）给的数据是1/300～1/500，总体来说是安全的。
虽然说是相对安全，但毕竟有创伤。21三体综合征在人群中的发病率也就大约1‰，而做这种有创伤的检查，会有1/200的流产风险。就是说如果你什么检查都不做，或许也有99.9%的机会是什么事都没有的，而做了这个产前诊断，反而会使自己有1/200流产的风险——为了1‰的可能，去冒1/200的风险，这笔账不划算！因此，为了大约1‰的概率，让全部孕妇去做有创伤的产前诊断，显然是犯不着的，而且大多数人也不会愿意去做。所以，就有了产前筛查。
唐氏筛查进化史
产前筛查的目标是全体孕妇，其目的就是通过一系列检验，把胎儿可能有问题的那批人先找出来，然后进一步进行检查，在可能有问题的人里找出确实有问题的，然后再进行处理。
筛查既然是用于全体孕妇的，那么就要考虑成本问题，也就是这个筛子的筛孔，不能做得太大，也不能太小，筛孔的大小形状最好恰到好处，筛完之后，把好的都留下，不好的全都筛出去。因此，我们需要一种创伤低、成本和风险都小、检出率高，同时漏检率又低的检验指标。
事实上，这样的检验指标真的是太难找了！
最开始，我们做筛查的指标只有一个，就是年龄。因为发现35岁以上的人怀孕，胎儿21三体综合征的发生率明显升高，于是把35岁以上的孕妇定为高龄产妇，同时对35岁以上的孕妇进行进一步检查。但是，按年龄来筛，实在是太粗线条了，随着生育年龄后推，筛查完以后，还是有很多人。而且，年龄小的人中也有相当一部分怀了21三体综合征的胎儿。于是，人们继续寻找各种各样的方法来进行更好的筛查。
后来有人发现，血液里有一种叫作AFP的东西（没错，就是甲胎蛋白，也是一种肿瘤标记物），当胎儿有神经管畸形的时候，AFP会升高。再后来，又有人发现，胎儿是21三体综合征的时候，AFP会下降。于是，人们想，是不是可以把AFP作为一种指标，来筛查这些畸形呢？
然后，人们研究了大量的AFP数据，结果发现，很多正常人和患者，在数据上竟然是重合的！就是说有一些阳性数据的可能是正常人，而数据显示正常的也可能是患者。因此，大家认为单用这一种指标来筛查，准确率太低。
再后来，人们又陆续发现了几种指标，比如β-HCG、PAPP-A、uE3等，当把几种指标综合起来的时候，准确率就升高了。医生把每个指标的测量值，根据不同的孕周、年龄，通过软件换算成可能得病的概率，这样就出现了你报告上的那些分数，比方说1/3000、1/200之类的。这个分数越低，说明你得病的风险越低；这个分数越大，说明你得病的风险越大。
唐氏筛查完了怎么办
下一个问题就是，通过唐氏筛查之后，什么样的人需要进行进一步检查呢？这个分数，到底多大才算真的大呢？这就是一个切割值的问题，也就是筛子的筛孔。很显然，这个切割值的分数定得越小，比如我定1‰，凡是风险值大于1‰的都认为你有问题，那么漏网的肯定会更少了；但是相应的，假阳性的也会越多，很多正常人就被冤枉了，明明没事儿的，也被当作有问题的去进行下一轮检查，会带来不必要的浪费和孕妇的心理负担。而如果这个分数定得太大，比如定1/100，只有风险大于1/100的才认为有问题，那么被冤枉的肯定少了，但是容易出现漏诊，本来确实有问题的人可能也会被当作正常人给放过去了。于是，人们继续研究发现，当把这个切割值设在1/270的时候，21三体综合征的检出率是60%，假阳性率是5%；而如果切割值降到1/300的时候，检出率是可以提高到65%了，但相应的假阳性率也增高到8%～10%。大多数检测机构选择了1/270这个切割值。
另外，除了这种抽血化验的筛查之外，早孕期的B超NT检查，也是一种非常重要的手段。有报道说，如果把抽血化验和B超的NT检查结合起来，21三体综合征的检出率就可以提高到85%～90%，而假阳性率也只有5%。
好了，现在已经把可能有问题的人筛选出来了，比方说有的人风险值是1/150，那么下一步怎么办呢？前面说了，前面的那些方法，都是筛查的方法，并没有直接针对染色体进行检查，而是通过对和疾病相关的一些指标进行检查，来推测可能的风险。那么就有可能漏检或者冤枉正常人。因此，这些筛查出的高危人群，就应该去做产前诊断了，就是前面讲到的那些有创伤的检查。让这些筛查高危的人去冒1/200的风险，还是值得的，因为得病的风险要比这个1/200更大。同时也要说明的是，既然划定切割值的时候有漏检的可能，那么就存在虽然筛查属于低危，但实际上还有患病的可能，这就是开头提到的筛查低风险，结果最终还是生出唐氏儿的情况。出现这种情况确实非常遗憾，也令人同情，但是，这是医学发展的局限、医学的不确定性造成的，是上帝对人类的戏弄，医生也是人不是神，所以，这不在医生可以控制的范围内了。
科普结束，准妈妈们可以回来了。跳过了前因后果的科普，但是有几个结论还是要知道的。
如果唐氏筛查显示高危，就是说风险值大于1/270，还是很有必要抽羊水或者抽脐血检查以明确诊断的，即使它们属于有创检查，存在各种风险。
筛查不属于高危，但是风险值也比较高，比方说1/400，医生可能没有建议做产前诊断，但是会告知风险。因为这个分数越高，风险也越高，而产前诊断也有相应的创伤风险，如流产。所以，你需要和家人一起认认真真地思考这样一个问题：是更希望要这个孩子，无论他是健康还是疾病，还是更希望要一个健康的孩子？当然，还有一种无创基因检查也是不错的选择，不过，该检查仅对三体疾病敏感，而对少见染色体疾病就有局限性了。
既然21三体综合征筛查准确率这么低，孕期是不是真的有必要做呢？这项筛查的目标是整体人群，而不是某个人，60%的检出率确实低，5%的假阳性率也确实高，但是，百分比的绝对值没有意义，要看和谁比，要是和零检出率相比呢？对于那些通过筛查、诊断，最终发现异常并终止妊娠的孕妇来说，这个筛查的意义可大着呢！
21三体综合征筛查准确率这么低，为什么不直接做产前诊断？产前诊断最大的问题是有创伤，有一定的风险。为了这么一个1‰的可能，去冒羊水穿刺的种种相关风险，实在是犯不着。