第一部分 我们生命中的化学物质
第一章 认识药物——药物的正面、反面以及阴暗面
我想先在本章打下一个讨论药物知识的基础。之所以首先讲药物，是因为我们身边充满了各种各样的药物，药物深切地影响着我们健康的方方面面。药物有时候对我们有益，有时候对我们有害。在接下来的几乎每一章，我都会谈到一种或多种药物。首先，我给大家分享一个故事，这个故事是约翰娜·特林布女士讲给我听的，说的是她自己的婆婆，这个案例很好地说明了药物的不良反应有不可预知性，尤其对老年人。
约翰娜的婆婆叫费韦德·特林布，当年87岁，住进了老年公寓的医疗中心。住院的最初原因，是有一天早晨醒来后，她感觉一站起来就会晕倒。她当时在吃的药只有一种，叫“万络”（罗非考昔），这是一种类似阿司匹林的药，用来治疗关节病。
“万络”因为增加中风和心脏病风险，现已被市场取缔。
在住院后的几个星期里，特林布女士服用了九种不同的药物，其中有三种药都会降低大脑中化学物质乙酰胆碱的作用。这些药的后果也早已清楚，会损害人的记忆力。为了治疗尿路感染，医院给特林布女士服用了呋喃妥因，这是一种常用于泌尿系统感染的抗生素，由于其在尿中浓度非常高，因此医生在治疗尿路感染时常会选用。但由于该药存在一定的不良反应，且不良反应发生的几率常常随着年龄增加而增大，此刻，该药对特林布老太太显露出了不友好的一面。
虽然她们自家人都认为，老太太只不过是因为住院，心里有点烦恼而已，但医院为了完善治疗方案、改善抑郁症状，也是为了防止意外发生，还是给特林布女士服用了两种抗抑郁药物。这些药物，都属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，缩写为SSRI。成千上万的美国人都在服用以下这些药来治疗抑郁症和焦虑症，这些药物的名称人们大都耳熟能详：百忧解（氟西汀）、西酞普兰、百可舒、左洛复（舍曲林）和立普能。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有一种潜在副作用，称为血清素综合征，包括激动、意识混乱甚至抽搐。现在还已知，有大量其他药物也会增加选择性5-羟色胺再摄取抑制剂所引起的血清素综合征的风险，这其中的一种，就是曲马多。曲马多是一种类似吗啡的药，用于止痛，医生给特林布女士也开了曲马多。几周之后，她就出现了血清素综合征。遗憾的是，人们都忽视了这一点，没有及时给她停药，她被误诊为阿尔茨海默病。
幸运的是，特林布女士的儿媳妇约翰娜注意到了这种副作用。经与医护人员协商，把最近所开的各种药物全部停掉了。用约翰娜的话来说，“停药后，婆婆的神智恢复了。（阿尔茨海默病呢？怎么不见了？！）不仅神智恢复了正常，而且老人的身体状况也有所改善，能够进行日常的各种活动和锻炼了（这与她刚开始服用那些药物时卧床不起、神志不清的状态形成了鲜明对照）。婆婆身体恢复得非常好，我们去看她，她能和我们一起出门了，去她最喜欢的海鲜餐馆吃牡蛎，喝白葡萄酒，这让我们大家都欣喜不已。婆婆是2008年10月去世的，在去世前的最后几个星期，她一直在夸我们大家，说我们把她照顾得非常好。婆婆对家人的疼爱、感激和夸赞之情，溢于言表……”
约翰娜所讲的这个案例，虽然很令人感慨，但也只不过算一次医疗个案，医疗政策和医疗实践并不会因此而有任何改变。现代医学取得了巨大的进步，也存在固有的局限。药物不良反应的发生并非医者的过错，而是药物与生俱来难以回避的，药物就像一把双刃剑，在发挥正常的治疗作用的同时，也带来我们不希望看到的副作用，这种副作用难以在某个个体身上提前预知，只能通过用药后的观察来发现。后面我会继续多讲一点有关药物的知识，还会告诉大家一个近期的研究结论。
该结论完全支持这个观点：对老年患者联合应用过多品种的药物，其结果往往是弊大于利。药物无法医治全部的疾病，对于某些老年患者，药物的使用可能带来益处，也可能降低带病生存的质量，这取决于患者对药物的反应，也取决于患者自身的要求，需要双方细致磨合。
药理学是医学的一个分支，它研究的是化学物质与生命系统的相互作用。药理学家和医生所感兴趣的生命系统，就是人体。如果某些化学物质对我们有害，我们就称之为毒药或毒素，研究这方面的药理学，称之为毒理学。如果某些化学物质，能够治疗、预防或缓解疾病，我们就称之为药物，研究这方面的药理学，称之为治疗药理学或临床药理学。为了帮助大家对五花八门的药物能有一个更好的了解，下面我引入药物受体这个概念，并以费韦德·特林布女士的用药为例加以说明。
首先，来说说药物的名称。大家可能已经注意到了，在上面列出特林布女士所用药物的时候，我是这样写的：“万络”（罗非考昔）、“Macrobid（呋喃妥因）、“Ultram”（曲马多）。括号外面的是药物的商品名，也叫专用名；括号里面的是药物的通用名。本书中，我一般主要采用药物的通用名称，除非商品名已深入人心，我才会同时也给出它的商品名。
我们继续来看特林布女士的案例。为了说明问题，我要对她所用的其他药物做个猜测。我们知道，有两类5-羟色胺再摄取抑制剂，先假设是氟西汀和西酞普兰。而剩下的四种药，可选择的范围就太大了。给老年人常用的有阿普唑仑、氯氮平、美托洛尔和氢氯噻嗪。另外，准备治疗“阿尔茨海默病”的药是多奈哌齐。
罗非考昔、呋喃妥因、曲马多、氟西汀、西肽普兰、阿普唑仑、氯氮平、美托洛尔、氢氯噻嗪、多奈哌齐。我的天啊！这么多药物，它们怎么知道自己应该要去哪儿啊？但我们知道，我们希望这些药去该去的地方：呋喃妥因去尿道，美托洛尔去心脏，氟西汀去大脑，等等。上面问题的答案很简单：药物们不知道它们要去哪儿！实际上，它们哪里都能去。除少数例外，药物吃下肚之后，先由肠道吸收，再通过肝脏，最后进入血液循环。药物一旦进入血液，就将到达全身每一个细胞，深入全身每一个组织。于是就引出了药物受体的概念，药物通过附着于一种叫作受体的细胞结构而产生药效。受体很挑剔，它只对某种药物有反应，而对其他药物没反应。特林布女士所吃的药物，到达了她全身各处，但只对那些有合适受体的组织产生了药效。
如果药物能到达身体的每一个细胞，那么它会不会去到我们不希望它去的受体呢？那些不相干的受体，又会不会产生我们所不希望的药物效果呢？答案是肯定加确定！吗啡就是个很好的例子。吗啡提炼于罂粟，是用来缓解重度疼痛的首选药物。
约翰·霍普金斯医学院的创始人威廉·奥斯勒医生，把吗啡称为“上帝的自备药”。
吗啡的止痛作用之所以如此神奇，是因为它能作用于大脑和脊髓中的受体，从而减轻各种剧痛。然而，我们身体的消化道中也存在吗啡的多种受体。当消化道中的受体接受吗啡的作用之后，肠胃蠕动能力就会减弱，就会导致便秘。那你可能会说了，拿便秘来换疼痛，这买卖不挺合算的吗？但是你可要知道，便秘这种事其后果可大可小，尤其对老年人来说，绝不可掉以轻心。罗宾·威廉先生，就是在手术后用了吗啡，结果不得不把神父都召唤了进来，“作法驱魔”，给他排便。不过，还是让我们先把这个话题说完整吧。有时候，我们不还需要故意诱导便秘吗？是的，确实是这样。过去很多做了父母的人都知道，某种止痛剂可以用来治疗儿童腹泻。这种止痛剂，就是鸦片的酊剂，是天然吗啡。当然现在临床对付腹泻自有其他良药了。
药物受体的概念，是理解药物作用的基础。在接下来的各章内容里，我会经常提到这个概念。为了讲解大家都有可能接触到的各种药物，下面我还要再引入三个定义：药物耐受性、药物身体依赖性和药物成瘾。我还是以吗啡为例，来说明这三个概念。
假设我得了转移性癌症，疼痛难忍。医生给我开了吗啡，止疼效果非常好。但是过了一段时间，为了维持镇痛效果，必须给我加大吗啡剂量才行，这时就可以说，我对吗啡的止痛效果产生了耐受性，这种耐受性可以通过不断加大药物剂量来克服。几个月之后，我接受的吗啡剂量会达到相当大的程度。要是在我还没形成吗啡耐受性之前，这样的大剂量可能早就要了我的命了。药物耐受性，就其本身而言，其实是件好事。
在接受吗啡止痛期间，我的大脑除了经历了一个耐受性的变化之外，同时还经历了一个适应性的变化过程。然而，我自己是完全意识不到这些的。只有当吗啡停药之后，这些适应性才会显露出来。停药之后产生的各种体征和症状，统称为戒断综合征或停药综合征。这时就可以说，我身体对吗啡产生了依赖性。换句话说，当产生了身体依赖性之后，就必须继续服用吗啡，我身体才能正常工作。只要给我用上所依赖的药物，我就不会出现停药综合征。
长期使用吗啡所产生的身体依赖，还有一个更通用的叫法，叫做类鸦片身体依赖性。这个术语所体现的是，不管是从鸦片中提取的海洛因，还是人工合成的麻醉剂，如哌替啶和美沙酮，很多类似吗啡的药物都会产生类似的身体依赖性。类鸦片停药综合征，常常被描绘得非常戏剧化，比如电影《绵绵雨夜》《金臂人》《迷幻列车》里都有所描述。威廉·伯勒斯在其经典著作《瘾君子》中，也描述了他自己的亲身经历。这些症状包括：坐立不安、焦虑、呕吐和腹泻、流鼻涕、肌肉酸痛、发冷、发热以及出汗，跟重度流感的症状非常相似。你一定还记得自己上次得流感时的惨样，要是有谁能瞬间救你于水火，你是不是都会恨不得要啥给啥、付出一切了？！因此，正是人们对药物的依赖性和对戒断综合征的畏惧，贩毒生意才一直兴隆。因为停药综合征的严重程度，直接取决于类鸦片药物的受体内药物的流失速度，所以在医生指导下，通过逐渐减少剂量，是可以把停药的不适症状减到最轻的。
药物耐受性和身体依赖性，是不可避免的药理现象，这与个人意志力毫无关系。作为人类，实际上包括一路进化到今天的所有动物，都会对某种药物产生身体依赖。至于药物成瘾，则是另一回事。药物成瘾的定义多种多样，但没有一个能令人彻底满意。美国药物成瘾学会，目前给出了一个生物学上的定义：药物成瘾是大脑回馈、动机、记忆和相关回路的一种本源性、慢性疾病。既然大家在药物成瘾的定义上无法统一，那我倒是倾向于使用一个更具可操作性的定义，即药物成瘾是一种不由自主地、不受控制地、渴望药物的一种行为状态，这个定义是美国国家药物滥用研究所的前任所长阿兰·莱斯纳医生提出的。
我们刚刚讲过，吗啡可以引起身体依赖。事实上，只要我们都一致认为出现了停药综合征，那么这种药物，都可以符合我们的药物成瘾定义。直到不久以前，人们普遍认同的身体依赖有两种：一种是刚才讲的类鸦片；另一种是乙醇、巴比妥类。第二种身体依赖，酗酒者会对酒精产生身体依赖，一旦戒断酒精或者类似药物，就会出现戒断综合征。毫无疑问，长期酗酒或吸食鸦片，就会导致成瘾，即身体无法控制对其渴望。下面我们再来看看另外一种成瘾。
丹尼尔·戴维斯去找他叔叔共进午餐，他已经好久没见过他叔叔了。面前的叔叔表情僵硬、坐立不安、身形憔悴、神经兮兮。“这次戒烟我可遭老罪了，从没有这样难受过。”他说他不能入睡，不能集中思想，啥事都想不了。这已经影响到他的工作、婚姻和日常思维了。很多人可能已经看出来了，这就是戒烟综合征。丹尼尔的叔叔是个烟民，他的成瘾药物，就是尼古丁。他叔叔的症状，就是尼古丁戒断综合征。
我说过，身体依赖并不等于成瘾，但是一旦身体对尼古丁产生了依赖，想去逃避戒断综合征的这种念头，就会成为继续吸烟的强大动因。套用英国作家托马斯·哈代的说法，一旦你遭受过戒断综合征的折磨，小小的救济（复吸）都会令人欣喜不已。虽然烟草行业多年来一直否认，但吸烟者跟海洛因吸食者是一模一样的，他们都是成瘾者。
四十年前，一位国际权威人士，曾经信誓旦旦地说过，可卡因永远不会成为一个主要社会问题，因为可卡因不会产生身体依赖。今天我们知道了，可卡因、甲基苯丙胺以及其他各种兴奋剂，都是很强的成瘾药物，只不过它们的戒断综合征轻微一点罢了。以兴奋剂为例，或许可以很清楚地阐明，重度戒断综合征与成瘾二者之间的区别所在。
除了吸烟者之外，我们当中很少有人会在以前曾经有过药物成瘾，但实际上，我们每个人都会在将来受到某种能产生身体依赖性的药物作用。
我刚讲过了吗啡和酒精，我还要加上各种抗抑郁药、安眠药、5-羟色胺再摄取抑制剂以及咖啡因。没错，咖啡因也会产生身体依赖，咖啡因戒断的最典型症状就是头痛。很多经常喝咖啡、喝茶或者喝含咖啡因饮料的患者，在手术之后，除了正常的术后疼痛，还会伴有剧烈的头痛。这是因为术前术后的这段时间里，饮食中没有了咖啡因，于是就出现了咖啡因戒断综合征。现在，只有少数医疗机构已经意识到了这种不同寻常的并发症，因此会在术后给患者小心地用上一些咖啡因来缓解头痛。
为什么说老年人及其家属对药物耐受性、药物身体依赖和药物成瘾需要有一个基本的认识非常重要呢？原因有两点：一是除了停药所带来的不适感之外，停药综合征很有可能与神志功能老化相混淆，尤其对老年人来说，容易被误诊为老年痴呆症，从而带来严重后果；二是医生往往因为无缘无故地担心药物成瘾，不愿意给患者开足够剂量的类鸦片止痛药。正如我前面讲的，身体依赖不是成瘾。用恰好适量的药物来治疗疼痛，也许会导致身体依赖，但患者并没有成瘾。据估计，在印度，给患者的吗啡用量，只有不到应给剂量的十分之一。即使在美国，对疼痛的治疗尤其是对晚期患者，也常常未能达标。本书第三部分，我会专门讨论疼痛及其治疗。
在本章开头，我介绍了约翰娜和费韦德·特林布女士的案例，说明了老年人过度用药及其可能的危害。在本章结尾，我要给大家介绍一项称为“老年人多种用药的系统化停药方法的可行性研究”。这项工作的研究人员是两位医生——多伦·戈芬科尔和德瑞里·曼金。他们的研究结果发表在2010年的《内科医学档案》杂志上。通过排除癌症患者以及预期寿命小于3个月的患者之后，他们召集了70名参与者，这些患者平均年龄82.8岁。所有参与该研究项目的患者，都不是独居，26%的人无需照顾并可自主行动，57%的人身体虚弱，但仍可以自行走动，17%的人需要一定的日常生活照料。可想而知，这把年纪的老人，肯定都患有这样那样的疾病。有四分之一的参与者正在接受五种病症的药物治疗，同时服用多种药物。63%的人有高血压，57%的人有痴呆症，43%的人有抑郁症或焦虑症。其中很多人有糖尿病、高脂血症、心脏病和骨质疏松症，也都在服用各种药物。
研究开始时，参与者每人平均接受8种药物。研究人员采用了“最优化老年温和用药程序”。这其实就是一种有步骤地“质疑与决策”的用药过程：继续用药、换成另外一种药、减少用药量、完全停止用药。
研究结果之好，非常令人兴奋。当然，我们大家都已经知道了前面特林布女士的故事，对这个结果也就不会感到意外了。从患者角度来看，88%的参与者感到整体健康状况改善了，情绪好转了，思维能力也提高了。超过58%的药物都停用了，只有2%的药物需要继续服用，只有6名参与者，未能做到停药（停用至少一种就算停药）。参与者没有出现明显的不良事件。我说过，一开始有63%的参与者都在接受高血压的治疗，而现在84%的高血压药物都停掉了。所有阿司匹林及其类似药物也都停掉了，当然，这又在预料之中。2009年，美国医疗预防服务工作组指出，没有证据支持，需要向超过80岁的老年人推荐阿司匹林。
还有一类药物，值得提请大家注意，就是治疗情绪失调和行为失调的那些药物，这些疾病包括焦虑症、抑郁症、明显精神分裂症等一系列疾病。戈芬科尔和曼金两位医生研究的这群患者当中，有36人（占比51%）在接受抑郁症的治疗，33人（占比47%）在服用5-羟色胺再摄取抑制剂，8人（占比11%）在服用抗精神病药物。在采取他们的用药策略之后，三分之一的5-羟色胺再摄取抑制剂可以停药，有3人继续服用抗精神病药物。那36人中，只有1人需要继续接受抑郁症治疗。在后面章节我还会继续讲到这些药物，但在这里我要先指出，这些抗焦虑症药物，被称为苯二氮类药物。大家可能都熟悉以下这些名字：阿普唑仑、氯二氮平、地西泮、氟硝西泮、氟西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑。我还要指出，长期服用此类药物可以导致身体依赖。苯二氮停药综合征包括：失眠、颤抖和严重焦虑。这类药物的身体依赖性被大众所认知，是源于1979年著名的舞蹈家芭芭拉·哥顿的作品《我心飞扬》，该书中有她停用安定（地西泮）之后症状的生动写照。不过，这种苯二氮类药物至今仍在继续广泛用于老年患者。它除了加重患者意识混乱和身体依赖性之外，还是导致跌倒受伤的主要原因。
我们知道，对老年人的过度用药治疗，也是一种疾病，而且是后果严重的一种病。要特别注意：同其他疾病一样，过度用药的处理也需要有经验的专业人士来进行最好。在患者、患者亲属以及开药医生三方之间没有进行协商之前，绝不可随意停止用药。