04前置胎盘——挡在门口的一堵墙
除了胎盘早剥，还有一种和胎盘相关的重病，叫作前置胎盘。本来胎盘的位置应该在子宫体部，分娩的顺序应该是宝宝先出来，然后才是胎盘。而前置胎盘顾名思义，就是胎盘的位置挡在宝宝的前面了，相当于在产门的里头又加了一道墙。根据胎盘这道墙阻挡产门的程度，又分为边缘性前置胎盘（“墙”紧挨产门，还没有挡上）、部分性前置胎盘（挡了一部分产门）和完全性前置胎盘（完全把产门挡住了）。因为胎盘的位置太低，所以子宫在增大的过程中，下段被拉长，胎盘和子宫壁之间会发生错位，从而引起孕期无痛性的阴道流血。如果流血的量不大的话，还可以再延长一下孕周；但如果出血很多，大人都要休克了，那么就只能终止妊娠了。
要说起来，如果胎盘把产门挡住了，宝宝没法经过产门生出来，那么做剖宫产不就行了吗？还真不是这么简单。因为剖宫产手术的部位是在子宫的下段，也是比较低的位置，这里切开子宫进去也是胎盘。为了把宝宝能捞出来，得先拨开一部分的胎盘组织，相当于人为地先把胎盘轻度早剥了，腾出地方来，然后再赶紧去捞孩子。这还不算完。因为胎盘附着的位置不好，子宫下段土地肥沃程度明显要比体部的差，所以胎盘要想获得充足的养料，就只好扩大面积，同时把树根往深里扎，这样就造成了前置胎盘的病人胎盘面积特别大，而且胎盘和子宫壁贴得非常紧密，我们称为胎盘粘连。而如果胎盘的树根扎到子宫的肌层甚至扎穿子宫了，我们称为胎盘植入。胎盘粘连尤其是胎盘植入，都会严重影响子宫收缩，引起难以控制的产后大出血。
对于孕妇来说，发生了前置胎盘那可真是摊上大事儿了，最好是到大医院就诊。不过，就好像重点高中的学生也不一定都能考上大学一样，即使是大医院，医生水平也有高低。
找医生也不能迷信职称头衔
我们医疗小组，除了蒋玉和我，我们的上级医生就是霍主任。霍主任已经做了十年的副主任医师，但就是晋升不了正高，原因就是一个——论文不够！
如今医院里医生职称的晋升，临床水平如何并不重要，最关键的要看你有没有课题，有没有科研论文。就算你手术没做过几例，但是论文发表得够凶猛，那么晋升职称总是不成问题的。而那些醉心临床的医生，实在懒得去搞科研，那么你手上的活儿再漂亮，能晋升到副高已经算不错了。医院里规定的专家门诊、名医门诊，其实都只是按照职称来排的，如果你的职称还没有晋升好，那么不管你临床水平如何，有些门诊也都没资格看。
所以，以后去医院看病，也别太迷信医生的头衔，可能真正临床水平高的医生，还真没什么高的头衔。曾经有位学校领导要来开刀，托院领导帮忙找个水平好的医生，院领导开玩笑地问他，两个医生，一个是正高博士，论文发了很多，所以临床上被分散了一些精力，但是可以看“名医门诊”；另一个是多年的副高硕士，没啥论文，但是整天就泡手术室那种，所以一直没再升上去，平时是没资格看“名医门诊”的，您看打算选哪个呀？
以目前国内医生的晋升机制，是没办法反映医生的临床业务水平的。要想找靠谱的医生开刀，最好不要迷信那些职称头衔，还是听听本院医生的评价。而本院医生当中，最好是听听麻醉医生的评价，因为麻醉医生长年驻扎在手术室里，每个医生的手术情况都尽收眼底，自然会有比较。所以，如果麻醉医生们认为手术好的，那么应该就是靠谱的。
我们组的霍主任就是整天泡在临床的一位，而对于职称的晋升看得很淡。她常说，我就是个普通医生，也没有什么太高的追求，只要能把病看好，把手术做好就行了，至于科研嘛，总会有牛人去做的。如果说“医痴”徐子龙就像是醉心武学的周伯通的话，那么霍主任就是对门派之争懒得理会的风清扬。
一个前置胎盘手术，就是组织几个科室的大会战
有一次，我们组接收了一个前置胎盘患者；而且，这个患者之前还做过一次剖宫产手术。对于这种之前做过剖宫产的瘢痕子宫，同时又合并前置胎盘的，在医学上还另外给了它一个名字——凶险性前置胎盘。是不是单看名字都有点儿毛骨悚然了。前置胎盘已经够凶险了，它这还是前置胎盘里的凶险型，简直就是飞机中的战斗机、特工里的007啊！之所以说它凶险，是因为胎盘跨过子宫上的瘢痕，而瘢痕位置肌层薄弱，很容易出现植入，甚至穿透性的植入，就是胎盘直接往子宫外面长了。而子宫的前面就是膀胱，所以，甚至会有胎盘穿过子宫侵入膀胱。这种情况的手术，大出血是必然的，甚至子宫切除的可能性都非常大。可以说，凶险性前置胎盘，你不去碰它，手术之前可能不会有太多出血；而一旦手术开进去了，那就是捅了马蜂窝了，不，应该是开了泄洪闸，会不断地有鲜血涌出。
不过，这样凶险的病例，在霍主任那儿倒也不是什么新鲜事物了，之前已有过多次交手。所以，这次患者住院进来，霍主任处理起来也是轻车熟路。
“术前先做个B超和核磁共振，详细了解一下胎盘位置和植入情况，提前计划好切开子宫的位置和胎儿娩出的路径。跟血库联系好，术中输红细胞，并且备好充足的血源。和麻醉科、ICU联系好，做好术中抢救准备。另外，手术之前通知一下新生儿科，术中一旦胎儿娩出出现窒息，需要他们帮忙。”
虽然面对的是一个患者，但是显然霍主任正在组织一次大规模的会战！这需要各个科室间的通力合作，需要手术前详细周密的计划，当然，更需要主刀医生精湛娴熟的技巧。
战斗打响前要先扫清外围
在经过一番精心准备之后，就要开始手术了。而在手术划刀之前，麻醉医生已经在静脉里给足液体作为储备，而且，红细胞也已经拿到手术室里了。霍主任逐层打开腹腔，只见子宫下段前壁血管怒张，最粗的有小手指那么粗，而且还有很多根匍匐在那里，就像警匪片中连接定时炸弹的一根根电线一样。不过电影里的电线有红的有蓝的，你得选对了剪断，而这里的血管每一根里淌的都是血啊！这些恰恰印证了之前核磁共振片子上的表现——胎盘植入的情况非常严重，应该已经穿透到膀胱了。这种情况下如果贸然切开，这些粗大的血管会变成打开的水龙头，毫无节制地向外流血，在胎儿还没出来之前就已经造成严重失血了。所以，磨刀不误砍柴工，霍主任先一根一根地分离出匍匐在那里的血管，再一根一根地剪断结扎，将其各个击破，就像拆弹部队剪断炸弹的电线一样。只不过对于这个手术来说，剪断这些血管，只是有助于尽可能地减少出血量，但是还远远不足以拆除炸弹。几分钟过去了，血管结扎结束，整个创面很干净，几乎没有什么血迹。虽然这是清扫外围的工作，但是，凭借霍主任训练有素的专业素养，并没有花费太多时间。霍主任轻舒了一口气，抬头看了一眼麻醉医生：“怎么样，准备好了吧？我要开工了！”
麻醉医生冲着桌上准备好的各种盐水袋和抽好抢救药品的针筒一仰头：“开始吧！”
手术台上的医生，就是战场上的将军
霍主任的手术刀切开子宫的那一刻，就是打响了战斗的第一枪，鲜血一下子就涌了出来。然后她以极快的速度拨开阻挡的胎盘，伸手进宫腔抓住胎头。我马上在宫底的位置向下用力推压，胎儿很快被娩出。我用吸引器尽可能地吸掉涌出来的血，使手术视野清楚一些。霍主任又快速伸手进去探查胎盘。
“整个前壁大面积植入，不要剥了，准备子宫切除吧！”
子宫，对于女性的重要性不言而喻，一旦切除子宫，患者将永久性丧失生育能力。而子宫切除后对于患者心理上的打击恐怕比丧失生育能力这一生理上的打击还要大。但是，为了挽救产妇的生命，必须当机立断！因为子宫已经打开了，现在可是在以每分钟500毫升的速度出血，没有时间让你犹豫！都说在战场上，将军要善于把握住转瞬即逝的战机，我想这个“转瞬即逝”再快，恐怕也比不过产科医生在手术台上所要面对的“战机”，而产科医生也必须拥有战场上将军所要具备的素质，因为这里的转瞬即逝，是真的“瞬间”，也是真的“逝去”。这一刻，为了挽救生命，真的需要付出一些代价，甚至是沉重的代价。决定做好，霍主任马上用两把大的血管钳夹住双侧子宫血管，并且把一块大纱布塞进宫腔压迫止血。而另一边，台下也马上有医生去和患者家属谈话，交代病情，签署子宫切除的手术同意书。
最后，子宫被顺利切除，手术结束，患者总出血量达到4000毫升，几乎相当于体内的血液被换了一遍。有惊有险，虽有沉重的代价，但换来的是那声婴儿的啼哭和产妇的生命。