05产科夜班：你永远不知道在前方等着你的是什么
马上要过春节了，医院里各个病区都挂起了灯笼、剪纸，一派节日气氛。只有产房里，除了记事板上“欢度春节”四个大字之外，其他一点儿都看不到过节的样子，更不要提“欢度”了。不过，大家空下来聊天的话题倒是有些年味儿了。比如，大龄女青年年关难过啦，小两口去谁家过年啦，去哪个网站划拉便宜年货啦，等等。
那是我过年前的最后一个夜班。我的一唤李笑人如其名，整天乐呵呵的，虽然属于大龄女青年之列，不过她倒是一点儿都没觉得年关有什么压力。
“找老公又不是菜市场买萝卜，打眼一看，顺眼了就买走，买回家发现是糠萝卜大不了就扔了。那可是要过日子的，以前不让我谈恋爱，现在哪能说找就找得到啊！我妈他们现在也不敢催我，催我我就怪到他们头上，谁让他们以前管我那么严呢。”
“你心还真挺宽。助产士玲玲比你得小三四岁吧，前两天还在着急老了老了嫁不出去了呢。”
“这着急归着急，我也想早点儿把这事解决了，但也不能凑合啊！这生孩子可以先生生看，万一生不出来可以去剖宫产；结婚这事儿可不能先结结看，结了以后不合适再离，那事儿可就多了。”
“说到生生看，待产室2床的肚子看上去有点儿规模，现在是在生生看了，你得盯紧点儿，万一产程不顺利了，早点儿处理。”
“放心吧，我看今天产房其实还挺安耽的，这才有点儿过年的样了嘛！”
暴风雨前的寂静
产房夜班就是这样，忙起来喝口水的工夫都没有，不过平静的时候也还是有些祥和的感觉的。于是我把产房交给李笑，自己回病房整理病历去了。患者住院生个孩子，医生护士好像就是干了个接生的活儿，但实际上还有很多文案工作要做，各种记录、保卡、签名，各种检查单的打印。在国外，每个医生都会配有专门的文案人员做辅助，因为医生的劳动力是很贵的，雇用10个辅助人员恐怕也比雇用一个医生便宜，所以，医生只要处理临床问题就可以了，而不用浪费太多的时间去做这些杂活儿。国内就不一样了，医生既要能开得了刀，又要能修得了打印机，而且还要每天加班，否则那堆积如山的病历是没法在规定期限内上交病案室归档的。
值夜班的时候还能有工夫整理病历，这真是相当难得了，看来老天爷开眼了，临近春节也给我过年啦！
病历整理到将近11点，打电话叫李笑一起去食堂吃点儿夜宵，顺便也问问她待产室2床生得怎么样了。
“我打算控制体重了，冬天不努力，春天徒伤悲，夏天徒伤悲啊！夜宵就免了吧。”
“你算了吧，控制体重那是孕妇的事儿，你这值夜班呢，得吃点儿东西补充好能量，后半夜还要干活啊！”
“大过年的也不说点儿吉利话，凭什么后半夜要干活啊！”大概是被我说得有点儿紧张了，李笑最终还是来到了食堂。
“待产室2床怎么样了？”我边吃着馄饨边问李笑。
“生啦！7斤8两的孩子，50分钟结束战斗！那第二产程看得真是让人心情舒畅，眼睛一闭一用力，就看着小脑袋往外冒。是不是过年了，这地球引力也增大了啊，还是我的命好啊，生得这么顺利！”“值夜班最忌讳说自己命好这样的话了，万一给老天爷听到，就要给你点儿颜色瞧瞧了。”
“好吧，呸呸呸，算我没说，老天爷我错了还不行吗。”边说着，她还双手合十地拜了拜。
“不过过年的夜班确实是要当心点儿，这种时间患者都不愿到医院去，有点儿什么不舒服就想先挨一挨，等挨过年再到医院去看。所以，这种时间的夜班，要么不收患者，要收可就有一个算一个，肯定不会轻了——那都是实在挨不过去的了！而且，下级医院过年的时候人手紧张，碰上危急重症的也不愿自己留着，不想大过年的给自己找麻烦，所以，有点儿什么问题的也都喜欢往上级医院送。送到我们这儿就没法再转了，什么重病人都要吃进去，所以晚上还是要当心一点儿。”这次李笑没再说话，只是边吃边点头，看来她是真的要给自己补点儿能量了。
夜宵吃完，后半夜开始前，我们一起去产房简单查了个房，没发现什么大问题。于是李笑继续驻守产房，我回到值班室，准备迎接未知的后半夜。
从病史汇报来看，孕妇已经是休克前期了
因为睡得很浅，所以手机铃声响一次就足以把我叫醒，一看时间是凌晨一点多。电话一接通，就听到李笑语速极快地汇报病史：“喂，鸡哥，听到吗？急诊室刚来一个患者，经产妇，孕34周，没有正规产检，出血好几天了，这次量特别多，目前宫缩比较紧，腹部张力比较大，阴道大量流血。今晚在当地医院看过，做了个B超提示胎盘在子宫后壁，因膀胱充盈欠佳，胎盘下缘显示不清，就送到我们医院了。我怀疑有胎盘早剥，目前胎心偏慢，只有100～110次/分，孕妇心率将近120，血压和氧饱和度还算正常。”听得出来她有些紧张，但是思路还是很清晰的，几句话就把患者的基本情况讲清楚了。阴道大量流血，孕妇心率增快，胎心减速，这些都是孕妇休克前期的表现，几个词就足以让我完全清醒过来了。
“马上术前准备！有没有通知血库交叉备血？”边说着我边从床上弹起来，拎起身边的白大褂。
“血型、血交叉已经抽好，也开放了静脉通路，我这正准备往手术室送！”
静脉通路不是医院里的通道，而是身体上的静脉血管。因为人体休克后很多血管可能会瘪掉，到时候想要再静脉打针补液输血就非常困难了，所以要赶在休克前，血管还比较充盈的时候，在大的静脉上留置针管，挂上盐水以备用。
“好，我马上到！手术我和进修医生做，你去找家属谈话。”这时候我已经冲向手术室了。
遭遇战——战斗一旦打响，你就没有退路
跑到手术室，患者已经在打麻醉了。我先去看了一眼心电监护，脉搏120次/分，血压、氧饱和度正常。护士汇报：“刚刚听胎心104次/分，和送来时的情况差不多。”
“怀孕期间没建围产期保健卡吗？”
“第一胎怀孕和生都很顺利，所以这一次就刚怀孕的时候做了个B超。”患者回答。
“出血时间很久了？”
“也就两三天吧，但是都比月经少一点儿。刚怀孕的时候也出过血，去看过医生，也没什么事，休息几天就好了，这次本来想过完年再到医院看的。”
病史上也获得不了多少信息了，我转向李笑：“手术签字有没有签好？”
“签好了。她老公一大老爷们儿都在那儿抹眼泪了。”
“行，还算疼老婆。赶紧打电话问血库有没有备好血！液体快速进去！胎儿只有34周，联系新生儿科的医生到场！我去洗手了。”
我一边洗手一边想，这个患者还算幸运，来到医院马上就有手术台可以用。医院晚上的值班力量肯定和白天是不一样的，通常夜班医生要比白班管理更多的患者。如果急诊患者来了，正好又有几台手术在开，实在人手不够，那么就只能从家里往医院叫人，虽然可以保证半个小时之内赶到，但毕竟也还是要等半个小时啊。像这样的重症患者，手术时间相差半个小时结果可能就完全不一样了。所以，晚上的手术都是只开急诊不开择期手术（择期手术：术前有充足的时间，允许你做好充分的术前准备，就是说手术今天做还是明天做影响都不大，比如一些良性疾病的外科治疗），不能让那些并不紧急的手术占用了急诊资源。洗手、穿衣、戴手套，我以最快的速度进到腹腔，切开子宫下段——没有预想中的血性羊水，而是红呼呼的一团肉。
“胎盘！”
两个字从我嘴里跳出，心里已经在暗暗叫苦了。很显然，我是急诊碰上前置胎盘了。前置胎盘的患者最怕打无准备之仗了。前面提到霍主任做的那台前置胎盘手术，术前做B超、核磁共振，充分了解了胎盘和子宫壁的关系，了解了胎盘的附着位置。手术开始的时候，麻醉医生、众多医生、护士抢救人员都在边上随时待命，抢救药品和备输的血就在手边，无论是战略上还是装备上，都是严阵以待了。霍主任“开始了”的战斗号角吹响的时候，她不是一个人在战斗，而是有一群抢救人员在场共同努力。所以，虽然那个患者有严重的胎盘植入，非常凶猛地出血，最后还付出了切除子宫的代价，但好歹子宫血管结扎掉之后，整个局面就已经完全在掌控之中了。
而眼下，就在这个晚上，完全两样了！
这就像夜间巡逻的小分队，撞上了敌人装备精良的主力军，而且对对方的情况毫无了解，是完完全全的遭遇战！
但是，既然战斗已经打响，你就毫无退路了！
前置胎盘大出血，虽然产妇已经有休克的表现了，但是此刻，还有一个生命更需要援救，那就是肚子里的宝宝。要知道，手术开始的时候已经有胎心减速了，这个小生命可是更加脆弱、更经不起折腾！现在还不是顾及产妇出血的时候，而应该用最快的速度把宝宝捞出来！产科医生关系着两条人命，在这一刻体现得淋漓尽致。可是，要捞出宝宝总要先见着面吧，现在挡在面前的却是胎盘啊！
饭要一口一口地吃，人要一个一个地救
这时候，我想起李笑汇报病史的时候说，当地医院B超提示的是胎盘在子宫后壁，现在在前壁看到胎盘，那么说明胎盘应该是从后壁跨过子宫口向上翻到前壁上来的，也就是说，在后壁的胎盘应该是大部分，而前壁部分应该比较小，那么继续向上剥的话胎盘应该会比较少了。于是，我马上沿着子宫前壁向上剥离胎盘。果然，手伸进去之后触到了羊膜囊，立刻顺势戳破，手就进了羊膜腔。谢天谢地，我摸到了小脑袋！
宝宝，不要睡了，叔叔要带你出来啦！
我一手牢牢抓住胎头，另一只手用力向一边拨开挡在前面的胎盘，同时助手帮我在宫底上向下推压，宝宝顺利娩出，整个过程大约几秒钟的时间。
大概是被搅了美梦吧，宝宝一出来，双手就做了一个向前搂抱的动作，并且哇地哭出声来——多么动听的一声啼哭啊！这证明宝宝在宫内的缺氧只是暂时的，目前的反应都非常好，接下来就要交给新生儿科的同事们去处理了。但是，现在还不是钟声和赞美诗响起的时候，没人有心情去欣赏小家伙的哭声，因为战斗还远没有结束，台上还有一个呢，而且还在出血！
“快，断脐！吸引器！催产素！”边说着，我的手再次进入宫腔，这次是要探查并且试图剥离胎盘了。因为术前对胎盘情况毫无了解，是否有粘连、植入，程度如何，全然不知。
“李笑，通知三唤来一下吧。”
做医生得知道自己几斤几两
请示上级医生这件事，还是非常微妙的。医院既然安排了不同等级的医生值班，就是方便低级别医生在处理不了问题的时候可以找得到援军，还能有个依靠。一旦你请示了上级医生，这个问题的责任就马上转到上级医生身上了，你自己的压力一下子就小了。但是，不是说碰上什么事儿你都要去请示，这样你确实是没什么责任了，但是一来，自己得不到锻炼，就像永远断不了奶的小婴儿，什么事儿都依赖别人，缺乏主见；二来，在上级医生眼里，你的临床业务水平也就显得比较低了，平时聊天说起来，“某某某那么大点儿事儿也要请示，自己都搞不定”，那么以后同事对你的信任度也要打折扣了。所以，不能什么事儿都汇报。但是，也不能什么都不汇报。毕竟你的水平有限，你得知道自己几斤几两，遇上事情不汇报，你能处理得很漂亮则罢了，万一捅了篓子，你得想想自己是不是能担得起。这个患者我一开始听到病史汇报的时候，首先考虑是胎盘早剥，那么如果手术马上进行，能够快速缓解宫腔内压力，没有严重的子宫胎盘卒中的话，情况应该还是可以控制的。但是，现在情况有变，变成了急诊的前置胎盘，出血量又比较大，搞不好要把子宫切掉，事情就不是那么好处理了。这就好像孙猴子在花果山瞎闹腾，玉皇大帝以为封他个齐天大圣就能把问题搞定了，没想到这家伙打到凌霄宝殿上来，以自己的手段怕是搞不定了，那么就只好去请如来佛祖助阵了。
通知过三唤之后，我又转而问产妇：“之前有没有过流产？”
“只是年轻的时候人流过一次。”
“多少岁的时候？”
“十八九岁吧。”
之所以要问是否有过流产，是因为既往的人流手术，有可能会对子宫内膜造成损害，而且宫腔内的操作病史，也是发生前置胎盘的危险因素。这个产妇虽然之前只做过一次人流，但是年龄比较小，而年龄越小，对生殖器官的损伤也就越大。一般女性小学或者初中的时候开始来月经，前面一两年可能都还很不规律，到十七八岁的时候，月经可能也就刚刚规律了两三年，这时候，整个生殖系统还没有完全成熟，这时候做人流，和二十七八岁的时候做人流，损伤是完全不一样的。佛说机缘皆有因果，年轻时候的一时大意，可能会给以后的分娩带来很大的麻烦。而子宫内膜损伤得越大，那么胎盘粘连或者植入的可能性也就越大。
我尝试着探了一下胎盘，感觉和宫壁间粘得没有想象的那么紧，还是有希望的，于是我试着将整个胎盘剥出子宫。感谢耶稣、佛祖、圣母玛利亚，胎盘被我剥下来了，虽然有些破碎，但拼凑一下还算完整。更加强力的缩宫药物用上之后，出血就没那么汹涌了，但子宫下段的后壁还是有几处像小泉眼一样汩汩地冒着血。
孕期有情况，千万别熬着
这时候，三唤已经到场了，了解过病情之后，他看了看出血情况，说：“现在出血情况没有那么凶猛了，血也已经在输了，患者情况还算稳定，我们的目标是尽可能地把子宫保下来，别管她以后生还是不生，能留住希望，在心理上也是完全不一样的。
“我看后壁这些出血的地方，应该是胎盘附着部位，血窦没有完全闭合，而且在子宫下段缺乏收缩力。小田，你先试着在出血的位置上‘8’字缝合一下，如果效果还不好，那就试着做宫腔填塞。”
“8”字缝合是外科缝合方法的一种，就是交叉进针，缝好之后，线像数字“8”一样将缝合的位置捆扎起来。
我按照三唤的指示，缝了几个“8”字，效果不错，几个泉眼也被堵住了。局面已经基本控制，估计战斗基本结束。三唤又嘱咐：“这个患者回去还要继续观察宫缩和出血情况，天亮和白班交班时要注意凝血功能，当心术后血栓形成。”
手术总算结束了。回顾这场恶战，患者出血大约2000毫升，是体内总血量的一半。虽然是遭遇劲敌，但我的运气也还算不错了。尽管是前置胎盘，但胎盘主要位于后壁，所以，胎儿娩出的时候相对容易一些；而且，胎盘的粘连不是非常严重，也没有明显植入，所以在胎盘剥出、应用强力的宫缩药物之后，出血得到了基本控制。对于准妈妈来说，正规的产前检查可以说是非常重要的，因为孕期漫长，你不知道什么时候会出现急诊情况，到时候医生可能来不及完善各种检查，他们可以获得的信息只能是来自产前检查，所以，完善的产前检查资料，对于医生处理孕期急诊情况至关重要。另外，孕期如果发生意外，比如阴道流血、流液，或者腹痛、腹胀，千万不要自己熬着，别嫌麻烦，去医院看看才是王道！