第七章 听产科医生讲分娩故事
一般来说，如果可以顺利地阴道分娩，无论对产妇还是宝宝，都是有不少好处的；而且，对于下一次怀孕，也有有利的影响。而剖宫产手术毕竟存在一定的风险，所以，如果条件适合，医生还是希望可以尽量阴道分娩的。但是，“条件适合”，说说容易，真正判断起来有时候还是很困难的。毕竟医生不是神仙，他们还无法预知未来。所以，很多时候，医生也要面临选择的纠结。本章中，就给大家讲几个工作中遇到的真实的故事。
01医生“过堂”
“过堂”也算我们医院的传统了。为了降低剖宫产率，科室每个月会拿出一个周四中午的时间来讨论上个月的剖宫产情况。方法就是，随机选出上个月某一天里所有的剖宫产手术，逐个分析手术指征，主刀医生要接受其他医生的质询，回答大家你为什么要做这台手术。有一些手术理由是非常明确的，解释起来自然就很容易；但也有一些手术，理由可能就不那么充分了，你需要有充足的理由回答，这台手术一定要做吗？你有没有做过努力避免这台手术？面对前辈和同行的质疑，有种在法庭上接受讯问的感觉，如果发现有处理不当的地方，他们批评起人来可是毫不留情面的。所以，我们也把这个内部讨论会称为“过堂”。
我的一台手术就曾经被“过堂”抽中过。
宫口开全了还去做了剖宫产
讨论会有全科几十个医生参加，主要提出质疑的是大科室主任和几个病区的科主任，由住院总医师向大家汇报手术和病史。那一次，开始的几个手术指征都是比较明确的，如臀位、瘢痕子宫之类的。“下一个手术是急诊手术，第二产程剖宫产。”住院总医师继续按常规汇报病史。
“第二产程剖宫产？”听到这几个字，我们的大科室主任来了兴趣。“是的，宫口开全后1小时40分决定手术，手术指征头盆不称。手术医生田吉顺。”
啊？抽到我开刀的患者了！哪个患者？什么情况？都过去一个多月了，不知道还有没有印象啊！还没等上级医生们发问，我心里已经在打鼓了，脑子里开始快速调集信息。
“头盆不称，第二产程头盆不称。”科主任反复念叨着这个手术指征，显然不是很满意这个理由，“田医生，这是你开刀的患者，情况讲一下吧。”
“时间有点儿久了，具体情况印象不是很深，就记得当时宫口开全将近两个小时了，做阴道检查我发现胎头还比较高，好像只有棘下1.5厘米（棘下1.5厘米，即坐骨棘平面下1.5厘米，指胎头颅骨最低点位于坐骨棘平面下方1.5厘米位置，用来描述胎头下降程度），而且有个比较大的产瘤（产瘤，分娩过程中因为胎头被挤压的原因，形成的头皮下水肿）。产妇产力还可以，但是用力屏气的时候胎头下降不是很明显，所以当时考虑有头盆不称的情况。”我把刚刚努力回想起的信息尽可能地都说了出来。
“胎方位怎么样？”科主任开始提问。
“应该是正的，枕前位。”
“是的，手术记录上描述是左枕前位。”住院总医师帮我补充。
“胎儿出生体重多少？”
“7斤7两。”这个重量我还是记得的，因为已经快要到巨大儿的体重了。
“嗯。7斤7两，胎儿体重也不算小。”看来，科主任还是认可我的看法的。
“从胎儿体重来看，还是比较大的，而且宫口开全之后先露还比较高，从描述来看，双顶径骨质部分应该还没有越过坐骨棘平面，而是形成一个产瘤，所以头盆不称的指征应该是成立的。需要做手术是没有问题的。”听科主任讲到这里，我轻舒了一口气，看来这次讯问要顺利通过了。
“但是，手术时机我们还要再看一下。为什么到第二产程宫口开全了才发现头盆不称？第一产程进展有没有什么问题？会不会有机会早一点儿发现？”
什么？手术时机？我本来以为回答结束了，没想到在讨论完手术指征之后，又要讨论手术时机了。科主任后面又提出一连串问题，一下子把我问住了。
“呃，第一产程的情况，我有点儿记不起来了。”为了缓解内心的紧张，我尴尬地笑了一下。
“那么，把这个患者的住院病历从系统里调出来吧，我们来详细看看具体的产程进展情况。”
看来这次“过堂”没那么简单了。
产程处理要把握火候
病历很快被调出来了。
“先看一下骨盆情况吧。从外测量数据来看，还是在正常范围内的。胎儿体重估计7斤，还是估计得偏轻了点儿，不过倒也不是没有试产的机会。”科主任开始从头到尾地查阅病历。
“第一产程有18个小时，稍微有点儿长了，我们来具体看一看。”现在，已经不仅仅是看手术做得是不是恰当了，而是要对整个产程处理的医疗过程进行审查了。办公室里很安静，我可以听到自己的呼吸声。
主任一边从头开始浏览产程记录单，一边读着上面的记录：“潜伏期8个小时的时候用过一次安定针，10个半小时的时候用了催产素。临产大约12个半小时进入活跃期，时间稍长，不过也未尝不可，只是活跃期的时候胎头还有点儿偏高。再看活跃期，宫口5厘米的时候产程进展又停了两个小时，胎头没有下降，做了人工破膜，羊水是清的。这之后宫口开大的情况还是比较顺利的，但是，到最后宫口开全，胎头还是比较高，只有棘下1厘米。”
产程浏览结束，我长舒了一口气——医疗处理上应该没有问题。不过主任的要求还要更高。
“虽然总的产程处理没有太大问题，应该说还是符合医疗原则的。但是我觉得应该还可以做得更好。比如宫口5厘米的时候阴道检查没有发现头盆有问题吗？即使此时发现不了，在宫口近开全时产程进展慢，也应该再查一下阴道情况，做进一步评估。我们在处理产程的时候，不能就满足于不出错，而要尽可能地做到精益求精。”
在我的这些前辈医生这里，是不会仅仅满足于“无医疗差错”或者“符合医疗原则”的，他们的目标，是争取要把每次的医疗处理都做到极致。波普艺术领袖安迪·沃霍尔（Andy Warhol）曾说：“一桩成功的生意，是最美的艺术。”那么，在这些医学前辈眼里，一次无懈可击的医疗处理，也是一件艺术品，他们像对待艺术品一样，对医疗处理的每一步都要做到精雕细琢。这也正是我们对于“医生过堂”总是心怀紧张的原因，因为对于我们这些年轻医生来说，这样的要求显然是非常高的，但是，也正是这样的要求，在督促着我们成长。
“我们每个月的剖宫产讨论，是为了降低剖宫产率，要我们每个医生脑子里都有根弦，不该做的手术就不能做。但是，真正该做的，也不要有压力。产程处理还是需要一些技巧的，尤其对于年轻医生来讲，要讲点儿火候。产程处理得太积极，会人为地增加剖宫产；产程处理得不积极，又会增加围产期各种并发症的发生率。产科医生在处理产程的时候，应该尽量不去做事情。生孩子就像吃饭一样，是个生理过程，应该减少不必要的干预，医疗干预过多，剖宫产率就要上去了。所以，产科医生尽量不要做事情；但是，你得知道什么事情是该做，不做不行。比如这个患者产程中的几次干预，就是很有必要的。虽然到最后还是没有避免剖宫产，但是，如果不给产妇充分的试产机会，确实也很难确定就一定生不出来。我们继续下一个病例吧。”
这就是我的一次“过堂”经历。我“过堂”的这个病例，虽然经过讨论，认为医疗处理是没问题的，但是如果在患者或者家属看来，恐怕就不一样了。毕竟产程经历了将近20个小时，如果再加上之前假临产的时间，产妇恐怕要痛了一天多；而且到最后，宫口已经开全了，还是做了剖宫产，这不就是受二茬罪吗！
我一个同事的老婆也是宫口开全以后剖宫产的，术后住了几天院，就被老婆埋怨了几天。“产门都开全了，怎么还要开刀啊？”“我听你的话，孕期一直控制体重，到头来还是逃不掉挨一刀！”这还是在医院里被我们撞见的，据说回到家老丈人还数落了他半天呢，让我那同事很是郁闷。但是，产程进展变化莫测，不给足试产时间，不到最后时刻，还真的不好判断是不是确实生不出来了，就算是产科医生自己的老婆，也没法做到精确预测。正是这种对未来的不确定性，给医生的决策带来了巨大的压力。