03产妇拒绝了剖宫产手术
上一篇中讲到产妇和家属“讨手术”做的事情，这种事情在平时工作中也会经常发生。作为读者，你可能看到了医生专业准确的判断，有时候会不会觉得这医生的形象有点儿太“伟光正”了？难道医生的建议就都是这么精准，而患者和家属的要求如果与医生相左，就肯定是患者的不是吗？医生的判断上有犯错的时候吗？有！前面已经说过，只要医生不是神仙，就总是有犯错的可能。这一篇就要讲一个医生，确切地讲是我自己判断错误的事情。
我从记录中仿佛看到了那晚的惊心动魄
有一次夜班后半夜，收了一个破水临产的产妇。这是一个经产妇，第一胎是一年多前自然分娩的，而且，还有一个更重要的信息，第一胎分娩的时候，发生了肩难产！
“第一胎肩难产了？”我得详细了解一下相关病史。
“是的，就是头出来过了很长时间肩膀才出来。”看来产妇对病情相当了解，还在向医生解释。
“宝宝出来后情况怎么样？”
“8斤，去新生儿科观察了一段时间，后来没多久就出院了。现在蛮健康的。”
“没有什么损伤吧？”
“没什么损伤，所以这次又来你们医院了。”
“哦，上次就在我们医院生的啊？”
“是啊，上次有好多人接生，都说吓死了、吓死了，不过我相信你们。”
“上次有没有糖尿病啊？”
“没有，这次也没有。我平时身体都挺好的，而且这次怀孕一直很注意控制饮食。”
既然是在我们医院分娩的，于是我去电脑上调出了一年多前她的那份住院病历。
上次的分娩时间大约是凌晨1点。“胎头娩出后娩肩困难”“予屈大腿、耻骨上方加压”“一唤医生上台协助”“二唤医生到场协助”“新生儿医生协助抢救”“新生儿评分：1分钟8分，10分钟10分”“新生儿双上肢抬举良好”。
从这些病程记录中，我仿佛看到了一年多前的那个凌晨，为了这个肩难产的孕妇，一群医生护士忙碌在分娩室中抢救的场面。可以想象得出，那个夜晚，我的这些同事经历了怎样的惊心动魄！
“你的第一胎宝宝有整整8斤重啊！”
“是的，医生说是个巨大儿。你看看我这一胎还会有这么大吗？”“嗯，比较难说，不过凭经验来看，一般都是越生越重，第二胎通常会比第一胎再重一些的。”
“啊？还会再重啊？那不肯定也是个巨大儿了？”
我又仔细浏览了她这次孕期检查的记录，然后做了腹部触诊：“嗯，现在来看，估计体重应该在8斤以上，恐怕确实要比上一胎再重一些。我看，还是做剖宫产吧。”
我被孕妇说服了
“剖宫产？你是说不能自己生了吗？”
“不是说你自己生不出来，但是你上次分娩是肩难产，这一次再次发生肩难产的风险要比其他人明显升高了。而且这次宝宝的估计体重恐怕比上一个还要重一些，所以还是剖宫产可能对宝宝更安全一些。”
“医生，我真的很想自己生。上一个8斤的也生出来了，这一次怎么就不行了呢？”
“不是说不行，而是说风险比较大。对肩难产的风险你了解吗？”“了解，上次肩难产以后，我去查过资料的。肩难产主要是对小孩子的损伤，可能会有窒息，会有锁骨骨折，会有神经损伤。对大人的影响可能会有产道裂伤。这些我都去了解过了。”
听到这儿，我笑了：“呵呵，看来你还真是做足了功课了。那么知道这些风险之后，还是打算自己生吗？”
“是的，医生，我还是想自己生。上次已经发生过一次了，现在我的宝宝很健康，我觉得上次你们医院处理得很及时，我相信你们医院，所以这次才又来这里生了。”
“先得谢谢你的信任，但是还是得告诉你，肩难产的处理，不是每次都那么成功的。上次处理得很成功，宝宝没有什么损伤，但是出生评分也被扣分了啊。虽然后来恢复得都很好，但是没法保证每次运气都那么好吧。”
“医生，难道我这次肯定会再发生肩难产吗？”
“那倒不是，上次发生过肩难产，这次再次出现的概率大约15%吧。”
“那就是说还有85%是不会出现肩难产了？”
这次我又笑了：“呵呵，这只是一个概率数字，这个数字的绝对值是没什么意义的。事情发生了就是100%，没发生就是0。如果之前没有发生过肩难产的孕妇，这个机会只有大约3‰，即使是巨大儿的孕妇，如果没有糖尿病，发生肩难产的机会也就5%。而你的机会是15%，就是说风险是大大升高了的。”
“医生我明白，但是我相信你们，风险我愿意承担！”
病人对医生的信任，医生是可以感受得到的，而不是一句“医生我相信你”这么简单。很多病人会说“医生，我相信你，这个手术肯定没问题”，而很多时候他其实要表达的不是字面上的意思，他真正的含义是“医生，我要求你，这个手术必须没问题”。要知道，医生是和很多人沟通打交道的，他可以听得出你的真实意图。而在和这个孕妇的沟通过程中，却可以感受到她对医生切切实实的信任。她了解风险，又敢于承担风险，她相信医生的建议是为她好，同时也相信医生会为她全力以赴。这份勇敢和信任，甚至让医生感动。但是，从理性上来说，我还是要再劝一下的。
“你确定对于风险有足够认识了吗？肩难产最差的结局，宝宝会有严重窒息，甚至死产，即使抢救成功，也可能会有很严重的并发症，比如说脑瘫。”
“医生，这些我都查过了，也都清楚。我相信你们，我自己也有信心，也相信我的宝宝，我愿意承担风险！”
我被她说服了。我相信她自己对于风险也是有着充分而理性的认识，面对意志如此坚定的孕妇，作为医生有什么理由不陪她一直战斗到最后呢？
后来，这个孕妇在我的班上没有生，我向白班的春哥交了班。
“上次就是肩难产，这次估计体重有8斤多，还不肯剖宫产啊？”春哥的第一反应和我一样。
“是啊，自己生的意愿很坚决，风险也都很清楚，已经签了阴道分娩同意书了。”
“我还是再劝她一下吧，风险升高了10多倍呢！”春哥还是不肯罢休。
当然，结果也是一样，春哥也被说服了。
这个孕妇分娩的时候我已经回家睡觉了。据说，接生时的场面宏大，医生、护士都如临大敌，严阵以待，做好了随时抢救的准备。结果，宝宝8斤3两，顺利生出，没有发生肩难产！
后来，我和霍主任谈起这个患者。
“哈哈，你看看你们，判断失误了吧，人家什么事儿没有！”
“是啊。从结果来看，如果患者当时接受了我们的建议，做了剖宫产，那么这其实是一台本可以不用做的手术。”
“本可以不用做，”霍主任重复了一遍我的话，“那么下次再碰到类似患者，你就不建议她做剖宫产了吗？”
我想了想，说：“应该还是会建议的吧，毕竟一旦发生了，结局太可怕。”
“其实在国外，如果第一胎发生了肩难产，在第二胎的分娩方式选择上，也没有很明确的说法，不同的医生在判断上也会有所不同。剖宫产当然不是必须的，但是产妇本人必须对风险有详细的了解。”霍主任稍微顿了顿，又补充了一句，“以目前国内的医疗环境，还是建议手术吧！”
“嗯。好像很少有患者愿意这么勇敢地承担风险，同时又这么信任医生的。”
肩难产的并发症里，其实还包括医生自己的恐惧感
“主要是信任，相互之间的信任，”霍主任说这话的时候，表情很严肃，“网上有很多这样的说法，说医生为了赚钱，你一进医院就开始吓唬你，让你做剖宫产。比如像你这种情况，如果是碰上不理解的患者，显然就会这么以为，幸好没听医生的，否则白挨一刀！而另一方面，如果在阴道分娩过程中出现了什么问题，患者可能又会怀疑是医生的不负责任造成的。尤其是如果患者之前就要求手术，而医生拒绝了，后面再出现情况，比如又转成剖宫产了，他们就更有理由怀疑你之前的‘不负责任’了。这是患者对医生的不信任。”
“同时医生对患者也不信任，”霍主任接着说，“担心万一出现不良后果，患者会来闹，甚至会有家属动手，现在这么多的伤医事件实在让人心寒。所以医生在评估风险的时候，恐怕不仅仅是考虑疾病给患者带来的风险，还有其他的，包括医生自己要经受的风险。所以，如果让你说肩难产的并发症，除了孕妇和新生儿的，恐怕还有一条你没说出来，就是作为医生，你自己的恐惧感！可以说，国内这么高的剖宫产率，是和医患之间的相互不信任有着很大关系的。”
霍主任的话可谓一语中的。我在劝说孕妇的时候，最后向她强调的那些严重后果，不也正是我自己所担心的吗？
“确实如此！而那个孕妇向医生表达出的信任和愿意承担风险的果断，可以说是缓解了医生的恐惧感，减轻了医生自己的‘并发症’。”我明白当时为什么会被那个孕妇说服了，我想，后来春哥应该也是和我一样的吧。
“医生的担心其实还不止这些呢。还包括医院里的压力，每个月的‘过堂’你怕不怕？”
我撇了撇嘴。
“就说肩难产吧，我们医院去年一共有3个锁骨骨折，这种事情谁都不愿意发生，但是它确实是有一定发生比例的。我们医院去年的年分娩量是15000，除去剖宫产，单阴道分娩也有八千多。就按肩难产最低的3‰的发生率，也要有二十几个。这种发生比例是没办法的。而且，肩难产是最难提前预料的，有一半以上的肩难产发生在正常体重的新生儿身上。所以，以这么大的分娩基数，就一定会出现这些情况，问题是肯定会发生的；只是，我们不知道会在什么时间发生，发生在哪个患者身上。现在，各种危重患者下级医院都喜欢往上面转送，患者情况更复杂了。我们医院已经是全国最大规模的妇产科专业医院之一了，但是，‘多’是没有用的，要做得好。你做得再多，没人知道也没人会关心；但是一旦出了事情，全世界就都知道了，搞得好像你天天都在出事情一样，你的其他工作就都被抹杀了。”
“唉，真是越说压力越大啊！”
“其实，医患间的不信任就像内部摩擦力，是会发生内耗的，医生患者总要以各种形式为这些内耗成本埋单。你说的这个病例，不仅仅是产妇和新生儿运气好，最后顺利生出来了；你自己运气也很好，遇上了通情达理的患者，选择了信任医生，勇敢地和医生一起承担风险。你也选择了相信患者，消除了自己的恐惧感，愿意和病人一起面对疾病。最终获得这样的结局，是上天对你们相互信任的回报。”
就诊的过程，也是医患间的一次缘分
撇开霍主任提到的相互信任，单说对这个孕妇的判断，从最终结局来看，我显然是犯错了。因为我基于15%的肩难产风险，给出了剖宫产的建议，而就结果来说，这样的建议是错误的。但是，这种对错的判断，是事后诸葛亮式的，是基于“全知角度”判断的。在你看到我告诉你最后结果之前，你也不知道会发生什么吧。设想一下，如果最终的结果是真的发生了肩难产呢？所以，医生在做决定的时候，是没办法提前预知最终结果的，而医生做出决定的依据，恐怕只是一个概率。
既然是概率，那么就会有犯错的可能。就好像我根据天气预报的降水概率10%，推测明天不下雨，于是做出不带伞的决定，结果被淋在路上了。这种事情不是不会发生，但出现这种判断失误的概率也是小的。在对于未来事情预测的时候，医生的依据是科学的统计结果，所以，和缺乏医学专业知识的普通大众相比，虽然医生也有犯错的可能，但是医生犯错的概率是小的，那么理性上来讲，最好还是尊重医生的专业建议为好。
医生看病的过程，是一个医生与患者互动的过程，这个过程可以体现出医生和患者双方的人生观、价值观。比如这个孕妇，她对医生的信任和自信，她敢于承担风险的性格，就是她的个体化的体现。而在看待肩难产15%这个概率的时候，这个孕妇看到的是85%的好的结果，是倾向于乐观的态度；而我作为医生，看到的是比正常孕妇增加十几倍的风险，因为可能的严重结局，所以我会把这个15%的概率看得更重，我怕一旦发生，我将满盘皆输，态度倾向于悲观。当然，这里的乐观和悲观没有感情色彩，只是一种态度，这种态度影响了不同人的决策。
对于同一件事情，不同人有不同的看法。这次我碰上了这个孕妇，发生了这样的事情；但是，就像霍主任所说，对于第一胎发生肩难产，第二胎的选择分娩方式问题，不同医生的判断也会有所不同，如果这个孕妇换了另外的医生，或者我又碰上另外的孕妇，可能结果又会不一样了。所以，在就诊中，医生和患者遇上谁，真的是一种缘分。而既然是一次互动，那么医生要做的，就是在给出建议的同时，把他所知道的信息告诉患者，和患者一起做出决定。患者对于医生建议的态度当然可以各不相同，不过我想，除非你有像这个孕妇一样的勇气，同时又有那么好的运气，否则，最好还是按照医生的建议去做。