第五章 为何上帝创造医生
为什么人类的免疫系统要攻击自己的身体？进化的误差会如何破坏我们的体内循环？为什么癌症是无法避免的？……
人类很容易得病。本书的第一章早有提及：由于我们特有的窦腔排流结构，我们比其他哺乳动物更容易患上感冒。但这只是冰山一角。我们也遭受过不少病痛的困扰，其中有很多疾病都只在人类身上发生，而且相比鼻窦排流孔长错位置，多数病因并没有那么直接。
人类患上肠胃炎的概率很高，肠胃炎也被称为肠胃感冒，这是一种非常难受的病。它是消化道感染或炎症的总称，一般表现为恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、无法消化，甚至无法吞咽食物等各种症状。
感冒和肠胃炎这两种病常见于西方发达国家。它们鲜少会夺人性命，但很常见。西方各国每年因此病造成的经济损失达数十亿美元，主要是工薪阶层在养病和康复期间的工资损耗。
不幸的是，这些疾病还发展出其他类型，让人们付出了更高的代价。比如痢疾（影响肠道的肠胃炎类型，常见于发展中国家，被污染的水源往往是引起痢疾的源头）在当前仍然是导致全球死亡人数最多的恶疾之一。
不管是感冒、肠胃炎，还是痢疾，在其他动物身上都不常见。虽然感冒可能是进化而来的（也就是人类进化出了设计糟糕的鼻腔结构），但它也具有传染性，就像每隔一段时间就折腾的肠胃一样。但凡谈到传染病，人类应该责怪的首先是自己，其次是大自然。起码可以肯定，人口密度高和城市特有的生活条件是造成疾病的部分原因。
自古以来，人类就在大都市的繁华和肮脏里拥挤生活，连饲养的牲畜也彼此挤得水泄不通（现在仍然如此），它们也和人混居。祖先们的食物生熟混杂，持续了数百年的脏乱环境酝酿出形形色色的细菌、病毒和寄生虫的大杂烩。直到现代城市管道体系的出现，才让我们有能力应对这种乱象。我们特有的生活方式招致了这些瘟疫，人类文明居然在其中还能够发展起来，这着实让人惊讶。
古人类一旦熬过童年阶段就能产生抗体，它是一种由免疫系统生成的蛋白质，可以抵御致命的细菌和病毒。这些抗体让人类能对至少在他们周围繁殖的最糟糕的病菌有抵抗作用。自欧洲探索时代起，凡是所见的原住民的生活都很差。欧洲儿童为了活下去，不得不产生抗体，但原住民并不需要。他们无疑早已产生了基于抗体、对本土病原体的抵抗力，但对于外来入侵者和随之而来的病原体则毫无防备。
今天，传染病伴随着人类，在欧亚大陆困窘的城市生活中生根发芽。因此，我们不能说大多数传染病都是身体的缺陷导致的。正如我在前文提到过的，传染病不是自然的错，而是我们之过。
人类的身体中确实有一些缺陷让我们百病缠身。其中就有一个免疫系统频现故障的问题，使得我们无法安稳。一旦出现自身免疫疾病，免疫系统不是在胡乱地攻击自身细胞和组织，就是对无害的蛋白质过度应激。正如人到本该是壮年的中年，心血管会开始变得衰弱，而且每况愈下——不久就会发展成癌症，这就是细胞内损伤累积的恶果。
上述疾病并非人类所独有，但在人类身上却显得比其他动物更为明显和致命——较之宠物，我们更容易得病；与动物园的野兽相比，我们很是脆弱；与野生动物相比，我们更显得羸弱不堪。纵观这些不合常理的现象，我们好像几乎生来就是病人。
我即敌人
人类一路进化而来饱受无数种病的折磨，其中自身免疫疾病是最让人头疼的。这种病不涉及我们可以用抗体抵御的细菌，不会出现可以让我们产生抗体的病毒，也没有可以通过切除、破坏或者射线治疗的肿瘤。我们追根溯源寻找病因，发现原来就是自己。
自身免疫疾病其实是身体辨认出了差错。个体的免疫系统会“忘记”（或者从来不知道）体内的某些蛋白质或细胞不是外来入侵者，而是自己的产物。只要没有识别出自己的细胞，免疫系统就会发起猛烈进攻。这着实是桩误伤自己人的惨案。
不出所料，这桩惨案不会有好结果。当身体开始自我攻击时，除了服用抑制免疫系统的药物，连医生也几乎束手无策。这是高危的病症，因此必须谨慎治疗并进行严密监控。同时，各种并发症也不容小觑。除了感染和普通的呼吸系统疾病高发，免疫抑制药物也会引起副作用，如痤疮、颤抖、肌无力、恶心呕吐、头发生长速度加快和体重增加等。长期服用免疫抑制剂可导致面部脂肪沉积（有时被称为“满月脸”）、肾功能不全和高血糖，患上糖尿病的概率也会大大增加。它还会加大患癌的风险，其治疗过程和这种疾病本身一样棘手。
相比男性，女性则会更频繁地受到自身免疫疾病的困扰，当中缘由无人知晓。仿佛这还不够残忍，它往往还会缓缓地、不知不觉地加重。久而久之，患者会适应痛楚和身体受限的感觉，甚至不会怀疑自己身体出现不妥。当他人甚至是主治医生都漠视其症状时，病情就会更加复杂。我的一位朋友患有慢性疲劳综合征和类风湿性关节炎，此二者可能跟自身免疫疾病有关联，这让她身心俱疲。医学专家会这样叮嘱她：“任何人早晨睡醒时都会浑身不舒服的”“我觉得你需要多出门走走，多锻炼身体”。还有医生觉得最有用的一句是：“这可能只是你大脑中的想象，但不管怎样，一味躺着对病情没好处。”
抑郁症往往伴随着自身免疫疾病的出现。当你出现虚弱的症状时，当你几乎没有选择治疗方式的余地时，当你面临治疗带来的副作用时——如痤疮、体重增加，以及慢性疾病之类阴魂不散的毛病——你可能会因此而抑郁。一旦周遭的人都不理解你，情况会越演越烈。抑郁的心情加上缺少身边人的支持，会使患者逃避社交，身体的反应和抑郁症只会更加严重，把你拖进更加严重的恶性循环中。我有一位患抑郁症的友人如此说道：“感觉就像溺水，我想伸手求救，人们却往我的手上不断绑上重物，让我使劲游。”
自身免疫疾病叫人失望，即便经过一番科学的检查，它也同样让人摸不着头脑。免疫疾病的发病区域可能是局部的，就像类风湿关节炎会引起某些关节剧痛的炎症；它也可以是遍及全身的，就像红斑狼疮发生之际，B细胞产生的抗体到处攻击体内的其他细胞。这两个例子中，免疫系统只会攻击部分机体，而个中原因不得而知。我们都以为这是进化出错、折中而带来的其他有利之处，实则不然。自身免疫疾病没有任何正面之处，它们就是进化出了错，免疫系统有时会出现故障。
近来自身免疫疾病的患病率似乎呈现出上升的势头，但和其他慢性病一样，我们根本不知道这种上升究竟在多大程度上是因为诊断技术改良、寿命延长导致的。美国国立卫生研究院估计，现在有2350万美国人（或超过7%的人口）患上了24种最常见的自身免疫疾病中的一种。这个数字肯定比实际情况要少，因为已经确定的其他自身免疫疾病不胜枚举，还有更多疾病有待官方进行科学分类。
自身免疫疾病这种最奇异的特性也为阐明进化缺陷提供了最有力的证明。以重症肌无力（简称“MG”）为例，它是一种神经肌肉疾病，起始症状为眼睑下垂和肌肉无力，进而发展成完全瘫痪，如果患者不进行治疗，结果可能只有死亡。
重症肌无力患者的肌肉其实没有任何问题，他们的免疫系统只是在制造阻碍正常肌肉活动的抗体。为了使肌肉屈伸，运动神经元会将少量神经递质释放到位于肌肉组织中的受体上，最终神经递质致使肌肉收缩。这一系列的动作发生得很快。然而，一旦你的免疫系统干扰了神经递质的受体，也就是重症肌无力患者所经历的，肌肉便会开始衰弱。
重症肌无力患者的免疫系统产生的抗体会攻击肌肉上的神经递质受体。这是为什么？没人知道。幸好接下来的反应并非全身性的。如果情况果真如此，重症肌无力将会成为快速致死的杀手。但现实是，抗体真的会阻碍神经递质的受体。重症肌无力越是到后期，免疫系统就越会释放更多这样的抗体，患者会因此逐渐丧失屈伸任何肌肉的能力。
曾几何时，如果你患上重症肌无力，最终将会因为无法扩张胸腔和顺利呼吸而撑不过10年的时间。但时至今日，重症肌无力已然成为现代医学成功破解的案例之一。在20世纪早期，重症肌无力的死亡率高达70%。现在，西方发达国家已经把这个数字降低到5%以下。在过去的60年里，我们开发出种种治疗之法，最终出现了将免疫抑制剂与抵消不良抗体作用的特殊药物结合起来这种集大成之疗法。
这种疗法并非易事。除了会引起副作用，抑制剂的服用间隔也必须十分精确，患者甚至要在半夜醒来服药，很多病患下半辈子的每天晚上都只能这样度过。如果他们因为身体不适、饮酒过量，或者只是疲劳而睡过头，那么第二天就有可能突发重症肌无力。即便处处谨慎的患者也必须面对时有发生的危险情况，往往需要住院观察。
在美国，重症肌无力患者大约有6万人。相对而言，欧洲的患病率略高。正如大部分其他类型的自身免疫疾病一样，没有任何线索能够解释它。乱成一团的免疫系统一旦按下了制造抗体的按钮，就无法停下来。虽然我们已经研究出了该病的遗传形式，但它非常罕见。除了人类免疫系统的某些设计缺陷，绝大多数病例都无法得到解答。庆幸的是，当今医学已经可以拯救大部分重症肌无力患者的生命，但在千百代以前，这曾是不治之症。
与重症肌无力一样，格雷夫斯病（又称毒性弥漫性甲状腺肿）也是自身免疫疾病的一种，病因是免疫系统对体内完全正常、数量丰富、举足轻重的分子产生了抗体。格雷夫斯病患者会无缘无故地制造抗体，它们作用于TSH（促甲状腺激素）。顾名思义，TSH是作用于甲状腺的激素，它诱导腺体释放THs（甲状腺激素）。这些激素遍布全身，用处多多，与人体的能量代谢息息相关。几乎每个组织都配备了TH受体，这解释了为什么甲状腺激素能在身体的不同部位发挥各种作用。
格雷夫斯病发病期间，TSH受体的抗体行为会十分古怪。它们没有阻碍或停止受体的运作，而是刺激受体，可能是模仿TSH本身。抗体在这个过程中会促使甲状腺释放同名激素。
在正常情况下，身体会密切监视甲状腺释放的激素数量。但是在格雷夫斯病患者的体内，甲状腺被模仿TSH的抗体猛攻，它的应对方法就是通过释放不断增加的THs，最终发展成甲状腺功能亢进症（甲亢）。
格雷夫斯病是甲亢的最常见诱因，病症主要表现为心跳加速、高血压、肌肉无力、颤抖、心悸、腹泻、呕吐和体重下降。
图17 格雷夫斯病患者的面部，可见其眼睛凸出，甲状腺部位出现肿大（大脖子病），这是这种神秘的自身免疫紊乱的特点。在现代科学对此疾病有所定论之前，许多患者都只能躺在疯人院的病床上，人们都以为他们着了魔
大多数患者的脖子都会明显肿胀，他们的眼睛经常会流泪，甚至会凸出。患有甲亢的女性所生的婴儿出现先天缺陷的概率很高。患者还可能备受失眠、焦虑、躁狂和偏执等困扰，严重者还可能会引发精神疾病。甲状腺功能亢进症是一种相对常见的疾病，往往在人们步入40岁以后出现，困扰着美国约0.50%的男性和3%的女性。
如果我们回到1835年，会发现未能确诊的格雷夫斯病总能要人命。这很容易想象，一个出现精神疾病症状，双眼突出、脖子肿大的人，会让那个时代极其迷信的人觉得这是被恶魔附身了。事实上，中世纪欧洲的疯人院里充斥着各类精神病患者的故事，其中就有疯狂的病人脖子变大、双目鼓起的情况，其中许多人可能都是因为罹患格雷夫斯病，曾经健康有活力的他们，却因为染病而被家人和朋友抛弃，在痛苦中度过了人生中最后的时光。
幸亏现代医学为格雷夫斯病研发了许多有效的治疗手段，而且不再需要依靠免疫抑制剂。现有几种药物可用于抑制甲状腺肿大，还有一些药物可以消除最危险的症状，例如β受体阻滞剂可以减缓心脏运动并降低血压。这些疗法并没有太多副作用。此外，碘的放射治疗能够破坏部分甲状腺，如果有需要还可以反复进行。最后一招是通过手术部分或完全切除甲状腺以逆转病情，但是必须辅以甲状腺激素作为补充，每日服用一次，很容易吸收。因此，格雷夫斯病现在可谓医学战胜自身问题的范例。尽管对于无数代人类而言，故事不总是那么美好。
如果说现代医学可以完全克服如甲状腺肿大和重症肌无力之类的自身免疫疾病，那么在另一类疾病面前，它可以说束手无策，狼疮至今无法被治愈，而且致病原因依旧是个谜团。狼疮的正式名称为系统性红斑狼疮（以下简称“狼疮”），几乎可以影响体内的所有组织，患者之间的症状更是不尽相同，从肌肉关节疼痛、皮疹到慢性疲劳等不一而足。其实许多科学家都认为狼疮是相关疾病的集合，而非单一疾病的结果。尽管说法不一，但美国的狼疮患者少则30万人，多则百万人。自身免疫疾病有性别之分，狼疮也不例外，女性患狼疮的可能性足足是男性的4倍！
我们对狼疮的实际病因了解甚少，普遍认为病毒感染是最初的原因。它是什么样的病毒，为什么感染会对免疫系统造成永久性损伤，谁都说不准。我们只知道免疫系统的抗体“生产车间”——B细胞会不断生成针对自身细胞核内部蛋白质的抗体，并发起攻击。简单地说，免疫系统发动了一场专门攻击自己的战争。
当B细胞开始自我攻击时，它们会出现被称为细胞凋亡或程序性细胞死亡的反应。细胞凋亡是细胞自杀的一种受控形式，它们会缓慢而细致地分解，以免引起周围细胞的应激反应，并把所有可回收再利用的物质整齐划一地收拾打包，供其他细胞吸收。细胞凋亡对于胚胎发育、预防癌症，以及维持组织的健康和保养至关重要，同时它也是身体细胞保护其他细胞免受病毒侵害的主要途径。当一个细胞感知到它已经被感染时，它就会通过细胞凋亡杀死自己，以求与病毒同归于尽，这样其他组织就不会受牵连。大多数情况下，细胞凋亡是生命诗篇中相当壮美的一页：为了身体着想，无私地牺牲自己。
不过狼疮就没有那么诗意了。当B细胞开始大量消灭自己时，同时也摧毁了身体高效、安全地清除残骸的能力，细胞垃圾从而积少成多。随着情况愈加严重，处于激活状态中的B细胞会呈现出“黏性”，因为它们表面上的某些受体结构就是用于寻找被感染的细胞并附着其上。垂死的B细胞会把细胞及其碎屑包裹成团，与此同时，也会招来其他试图吞没和清除碎屑的免疫细胞。这些伸出援手的免疫细胞有时也会陷入混乱，引发全身炎症的连锁反应，但炎症发生的部位主要集中在淋巴结和脾脏等其他淋巴组织中。
上述是临床上的解释，我们也可以简单理解为：狼疮患者总会有萎靡不振的感觉。那些微小的细胞团块在身体里几乎随处可见，所以狼疮患者会出现一连串随着时间推移而变化的症状。狼疮在临床上表现为：（1）疼痛，痛感发生在特定的肌肉或关节，也可以广泛分布在躯干或头部；（2）疲劳，既有偶发性的，也有慢性的；（3）肿胀，可以仅限于四肢，也可以蔓延到全身，发热、皮疹、口腔溃疡和抑郁等症状。大多数症状是由于黏稠的细胞残骸团块留在了不该留的地方，比如肾脏的微过滤系统、肺泡囊，甚至是心脏周围的纤维囊。这些团块粘住特定组织的驱动结构，阻止它们的运作，但组织的炎症反应依然活跃，之后会向附近的组织扩散。所以，它绝对是一种自身免疫混乱。
狼疮在早期阶段的诊断结果特别让人失望，因为患者的症状会变化，这一方面让医生难以确定疾病，另一方面，患者会逐渐对自己准确识别和告知症状的能力失去信心。狼疮患者经常遇到各种误诊，包括（尤其是）被误诊为精神病。你一时说胸痛，但现在又成了关节痛？又有别处不适？也许你需要找的是精神科医生。
也许真的需要。与其他自身免疫疾病如出一辙，狼疮通常伴有一系列精神症状，包括焦虑、失眠及情绪障碍。主要是头痛、疲劳、慢性疼痛、精神错乱、认知障碍造成的，甚至出现随之而来的精神病。有一项研究发现，60%的女性狼疮患者在临床上会表现为抑郁症。她们面对的困难不可想象，所以这个比例没有达到100%让我很是惊讶。
狼疮的症状变化多端，对付它的方法也是如此。虽然几乎所有狼疮患者都只服用一种免疫抑制剂，但要根据每个患者的表征不同使用不同的药物来配合治疗。为了寻求最有效的组合疗法，狼疮病人可能会参与涉及各类疗法且长达数年的试验中，但这些组合疗法又会突然莫名其妙地无效。
幸运的是，狼疮患者的预后效果能日益稳步改善，而且恢复期确实很长。自12世纪以来，“狼疮”这个名字就一直被沿用至今，但对于此病的描述可以追溯到古典时期。19世纪50年代以来，人们都认为它是一种自身免疫疾病，但限定的试验测试百年来一直把科学家们蒙在鼓里。今天，狼疮患者的预期寿命几乎与普通民众一样，但达到这种成效的代价不菲。没有哪种疾病会像狼疮一般毫无症状，但发作起来足以让患者卧床几周。
除了糟糕的设计，很难找到另一个词来形容狼疮了。人类免疫系统本身的抑制和平衡功能就是确保身体对外来细胞和蛋白质做出强烈应激，同时保全自己的细胞和蛋白质。一旦感染病毒，限制就会暂时放宽，以便身体更积极地对抗劫持自身细胞的病毒。但对于狼疮，免疫开关永远不会重置，患者不得不利用余生与鬼魅般的病毒做斗争。在合适的环境下，应激反应是身体安排好的一种有效机制，是控制的开关失效了。虽然所有自身免疫疾病都会让人遭殃，但狼疮也许是最难以揣测的一类。当免疫系统攻击自己时，什么方法都行不通了。
人类的自身免疫疾病多不胜数，重症肌无力、格雷夫斯病和狼疮只是其中的3种。虽然经美国国立卫生研究院确认的常见自身免疫疾病仅有24种，如类风湿关节炎、炎性肠病、重症肌无力、狼疮和格雷夫斯病等，但据美国自身免疫性相关疾病协会（American Autoimmune-Related Diseases Association）估计，有超过100种同类疾病影响了5000万美国人，即约占美国总人口的1/6。人们已证实或深信某些疾病带有自身免疫缺陷的性质，例如多发性硬化症、牛皮癣、白癜风和乳糜泻。许多人还怀疑1型糖尿病、艾迪生病（肾上腺皮质功能不全）、子宫内膜异位症、结节病等都是自身免疫引起的。我们的免疫系统出故障的方式有数百种之多，最终让我们落得个“身心交病”的下场。
老实说，其他物种也患有部分自身免疫疾病。众所周知，狗会同时患上艾迪生病和重症肌无力，而狗和猫都有患上糖尿病的可能。驯养动物比野生动物更容易患病。我们不知道为何家养动物的野生表亲和我们的猿类近亲都没有被自身免疫疾病摧残。
迄今为止，除了人类，没有任何动物有类似狼疮症状的记载，甚至在驯养动物的身上也看不到丝毫线索。克罗恩病和其他疾病也是如此。生物医学界为了深入研究，设法为某些自身免疫疾病创设了动物实例，但这些疾病在其他动物身上似乎并不常见。特别是涉及自身免疫疾病时，人类和家养动物似乎病得比野生动物更为严重，但我们仍然不知其所以然。
我想说的是：人体免疫系统是一个奇迹。它是防御性细胞和分子组成的重重防御屏障，也是让我们大部分人每天保持健康、高效的防御策略。如果没有了免疫系统，我们就会立即被入侵的细菌和病毒攻陷。免疫系统为我们每天的生活打赢了几百万——应该是几十亿场仗，说它设计糟糕简直是对它的一种侮辱。
但要说免疫系统是个完美的作品，也同样不准确。这个星球上曾有数百万人过着快乐的生活，但他们却因为身体的自我毁灭，不得不面对生命的终局。自相残杀的身体不存在胜利的一方。今天，似乎随便一件物品都能让人过敏。对花生严重过敏的患者会跟你说，并非所有的过敏症都同出一源。也有对人无害的过敏症会导致轻微的流感症状——或者对某些食物过敏导致舌头发痒——但过敏也可能让人丧命。2015年，美国至少有200人死于食物过敏，超过半数的死亡是由花生引起的，另外有上万名过敏症患者需要住院治疗。
虽然过敏并不像自身免疫疾病那样令人困惑，但两者有一个共同点：人体免疫系统出了乱子。自身免疫疾病对身体反应过度，而过敏则是免疫系统对外来物质——实则是一种完全无害的东西——反应过度的结果。
引发免疫反应的分子被称为抗原，抗原的组成通常为蛋白质。抗原随处可见，我们吃进肚子里的、触摸的和吸入的所有东西都含有潜在抗原，但我们所遇到的一切外来物质几乎都是完全无害的。
如果无法将无害和危险的蛋白质区分开来，我们就会对一切过敏，值得庆幸的是，身体往往可以分清有害和无害的分子。如果外来蛋白质无害，免疫系统就会选择忽略。然而，如果它是有害的细菌或病毒，免疫系统就会发动攻击，把入侵者一并消除。这种攻击行为被称为免疫系统反应——这本来也是个让人误以为无害的术语。
炎症是免疫反应的主要现象之一，同时也是过敏的关键机制之一。炎症的分类有二：系统性（全身）炎症和局部性炎症，而且二者有部分特征互相贯通。自古典时代以来，炎症的4个主要特点就已为人所知，并且仍然以其拉丁名称来教授：发红（rubor）、发热（calor）、肿胀（tumor，亦称水肿）、疼痛（dolor）。这4个特征能在一个受感染的伤口上表露无遗，但它们也会蔓延至全身。假如你得了流感，你就会面红耳赤（rubor）、发热（calor），你的肺部可能会出现水肿（tumor），全身疼痛（dolor）。
这4个特征会在过敏期间陆续出现，这说明它们不是由入侵的感染源引起的。相反，这是免疫系统抗击入侵者的产物。红肿和肿胀是血管扩张和渗漏增加的结果，它们加速了免疫细胞和抗体运行到感染部位的过程。发烧是为了抑制细菌生长；在全身感染的情况下，疼痛则是身体告诉你要护理和保护受感染的伤口，或者在全身感染的情况下，是要你躺下休息的信号，好让免疫系统为下一场战役储存能量。炎症的所有症状其实都是身体在努力攻击病痛的结果。
炎症在对抗感染时无疑是一种有利的现象，但面对过敏却变得画蛇添足了。例如有毒的藤蔓植物油这种过敏性抗原对身体没有半点儿实际威胁，对它产生免疫反应简直可笑。然而，每当我们接触这种植物时，大多数人都会自然地出现炎症。
让我们稍事休息，停下来思考一下过敏反应是多么荒谬。有些人的身体会因为蜜蜂叮咬而失常，最后支撑不住而死亡。杀死他们的不是蜂针，而是免疫系统。即使蜜蜂的叮咬真的很危险（实际上不是），身体自杀仍然是一种过度反应。某些群体由于超敏反应，其免疫系统就像定时炸弹，随时都会崩溃。他们在生活中面临的最主要的健康问题其实就在体内。
过敏反应主要的罪魁祸首之一是一种特别的抗体，它在正常情况下有抗击寄生虫的作用，所以它也是身体中最不常用的抗体之一，至少生活在发达国家的人们就很少为寄生虫忧虑。该抗体的主要功能就是诱发炎症并将其效果最大化。因为某种原因，这种对抗寄生虫的抗体在过敏期间被释放，所以过敏性炎症比一般炎症的反应更为剧烈。正是这种抗体的功效导致了炎症的发生——好比它是一把锤子，眼中所见都是钉子。
我们的身体一直备受外来物质的侵扰，所以过敏症的源头也总是让人猜不透。我们的食物源于各类动植物，也会从各种渠道吸入花粉、微生物和微粒。我们的皮肤会接触多种物质：衣服、土壤、细菌、病毒，还有他人的身体。正常情况下，身体对抗外来物质的进攻不成问题，但对于一个患有花生过敏症的人而言，即便浅尝了几口花生酱，也可能严重到为保住性命而全力抗争。
身体的辨别功能为何时而有效，时而失灵？我们仍然不明就里。但我们知道，身体需要经过训练才能正确区分敌我，而且训练的环境也很重要。免疫系统的训练分两步进行，第一阶段发生在子宫内，第二阶段发生于婴儿期。
一个尚未成型的胚胎还在子宫中的时候就开始产生免疫细胞。参与“克隆缺失”（clonal deletion）成为这些细胞的第一个任务。通过克隆缺失，胎儿体内会向正在发育的免疫细胞提供少量零碎的蛋白质。随后这些与自身蛋白质产生反应的免疫细胞也会被清除，从免疫系统中被悉数“删除”。这个过程会持续好几个星期，周而复始，旨在消除每一个可能对自身有反应的免疫细胞。只有这样，免疫系统才能做好万全准备。
虽然子宫并不是个完全无菌的场所，但也非常接近了，所以胎儿出生前的免疫系统不具备免疫功能也无妨。在这样安全的环境中，胎儿免疫系统的潜能便会被诱发：它会自己释放少量抗原，任何向它猛扑过去的免疫细胞都会被杀死。最终导致免疫系统的细胞只会攻击外来细胞。这些免疫细胞会在胎儿出生前不久被激活，也就是说，胎儿已经准备好面对这个充斥着微观有害物质的肮脏世界了。
婴儿出生后，更加剧了这些风险。当婴儿置身于这个感染横行的世界时，他的免疫系统会遭到抗原前所未有的轰击，他必须迅速认清孰敌孰友。从婴儿降生的第一天开始，其免疫系统就必须面对各种不知如何应付的感染因子，它们当中有些毫无害处，有些则十分危险。假设有两株金黄葡萄球菌，身体怎么知道要不惜一切针对一个菌株，而忽略另一个？没有人清楚实情。但有一点我们是可以肯定的：成熟前的免疫系统反应缓慢，只会一味地“观望”。
许多科学家认为这是第二阶段免疫训练的关键——起初身体会慢慢体验免疫反应，在此过程中判别外来蛋白质的性质，哪些是危险的，哪些是安全的，并检查感染是否会持续存在。如果感染持续存在，那么免疫系统就会开足马力对抗感染并逐渐习惯；反之，身体便不会将外来物当成大敌。当中有这样一个铁证：人们接种疫苗的数十年后仍然留存免疫效果，甚至能对今天极度罕见的感染起作用。但免疫系统必须从一开始就学会分清敌友，除了亲自体验，别无他法。
这种缓慢的免疫反应会让真正危险的感染源先发制人，先一步威胁婴儿的性命。所以父母经常说：孩子们经常病恹恹的。部分原因在于他们仍在建立抵御病毒（例如引起支气管炎和感冒的病毒）的免疫机制，也在于其免疫系统正在学习要解决什么问题，以及对抗之法。当免疫系统决定采取行动时，通常会雷厉风行，以此来弥补发育迟缓的空缺。所以儿童发烧的温度会比成人高得多。我的儿子曾经仅仅因为一次咽喉炎而高烧41度（第一次为人父母的心情免不了会紧张，以至于我当时认为他得了瘟疫）。如果换作是我，高烧达到38度就会觉得快要死了。
重要的是，免疫系统学会了忍受地球每天给我们带来的煎熬。空气中、食物中和皮肤上的大多数外来分子都是完全无害的，大多数细菌和病毒也是无害的。免疫系统已经对外来物质持续不断的攻击习以为常，却不做抗争。它从最初的几个月开始发育，一直持续了好几年，最终进入成熟状态，理论上，免疫系统到那时已经遭遇了大部分无害的物质了。
然而，一旦从婴儿的学习阶段开始过渡到下一步，免疫系统就会开始发生变化。对于陌生的外来物质，它表现得更为敏感。这个时候，过敏症的丑态就会原形毕露，免疫系统下定决心与之一战，不再停留在认知阶段，认为花生油这种无害物质不会对健康造成威胁。这种反应会随着接触媒介的增加而越演越烈。换句话说，免疫系统实际学到的是与应该学到的教训截然相反的内容。
我们过敏的原因在进化层面没有任何解释，何况所有动物都可能患上过敏症。然而，就像自身免疫疾病一样，没有任何动物像人类一样频繁过敏。过往的20年，食物过敏和呼吸道过敏的患病率一直在暴涨，目前美国有超过10%的儿童至少患有一种食物过敏症。20世纪80年代初，当时的我还是个小学生，除了比我年长11岁的姐姐，我没见过任何一个对花生过敏的孩子。如今，我的两个孩子所在的班级每年都会有好几个学生对花生或其他坚果极度过敏。许多学校和托儿所都不愿意为保护坚果过敏症的孩子而提心吊胆，干脆不提供含有坚果的食物。既然我们了解了免疫系统的形成过程，以及过敏症发展期间出现的问题，那么过去的几十年究竟发生了什么，让过敏症患病率居高不下？
有一个可靠的答案被称为卫生假说。在20世纪70、80年代之交，人们竭力减少儿童，尤其是婴儿接触细菌的机会。时至今日，父母要对婴儿专用的瓶子进行一番消毒，还要求想手抱甚至触摸婴儿的客人先洗手。他们大部分时间都将婴儿置于室内，离地三尺。只有最干净的食物和饮料才能配得上宝宝们的肚子，只有刚刚洗净的衣服才能配得上他们的身体。如果奶嘴掉在了地上，父母肯定会大喊：住手！必须先消毒！
父母的初衷是好的，我们也难以定论这些每天如一的行为是否妥当。我也叮嘱过我的孩子们，掉在地上的食物不能捡起来吃，尽量不去公共浴室，在乘坐地铁时什么也不要碰。我坚决实行这些预防措施，因为我不希望他们生病。
此外，如果你感冒了，那么你就不该把一个两周大的婴儿抱在怀里，似乎这就是常识。某些群体甚至认为，如果你已经有一个年幼的孩子，就更不该探望一个需要照顾新生儿的朋友，因为这是一种失礼的举动。你不妨把他们留在家里，因为你的衣服上、你本人身上都可能有致使婴儿生病的细菌。这又是父母出于善意的一种保护反应。
抛开善意不谈，如果这些保护措施发展到极端，它们就会无意中把我们辛苦进化而塑造出来的免疫体系彻底破坏。
事实证明，在婴儿时期进行的消毒可能就是引起过敏症的原因。现在有几项研究表明，婴儿时期接触过于干净的环境会让人在之后对食物过敏。这就是“卫生假说”。这非常有道理，因为关于免疫系统功能，我们熟知其一的是它需要大量练习才能发挥顺畅。这也是为什么大部分疫苗都不会被用在刚出生的孩子身上，因为他们的免疫系统还没有准备好。并不是说疫苗会对婴儿造成伤害，只是它没有效果罢了。这个原则同样适用于另一个层面——最大限度地减少人体接触抗原的机会，如此一来，儿童的免疫系统就不会对抗原产生耐受性。只有遭遇过各种有害和无害的外来物质，我们的免疫系统才能学会分辨敌我。
如果这个假设正确，那么我们体内就有一个相对不大的生理缺陷——过敏症——而且拥有这种缺陷的人群比例高得惊人。因此，我们不要责怪自然，这个身体故障源于我们自己。