间接行为者负有更大责任
20世纪90年代初，路易斯安那州风湿病专家拉迪斯拉斯·拉扎罗四世（Ladislas Lazaro IV）告诉《纽约时报》，他在治疗痛风患者的时候，偶尔会开出一种用于抗炎的药物——促肾上腺皮质激素注射剂（H.P. Acthar Gel）。当时，这么一瓶5毫升的药会花费病人50美元。后来，这种药从市场上消失了一段时间，拉扎罗或多或少忘记了这种药。然而，当它再次上市的时候，价格却上涨了很多。你认为这种药现在值多少钱？我想你在听到我说这种药的价格涨了很多以后，会觉得我夸大了事实。但是，你能想象得到吗，就是这样5毫升的一小瓶药现在售价将近2.8万美元。
我曾经在很多制药公司担任过顾问，并认为制药公司在开发新药以维护我们健康的同时，赚取适当的利润是应该的。但是我觉得这个数字太惊人了。一瓶50美元的药是怎样涨到2.8万美元的呢？
撇开药品价格的极端上涨不谈，这种罕用药（orphan drugs）的发展模式出乎意料地普遍，罕用药主要是指用来治疗罕见疾病的特殊药物，因此生产量很小。这种特殊的罕用药最初由罗纳–普朗克制药公司（Rhône-Poulenc）生产并出售，该公司在一次企业兼并后改名为安万特公司（Aventis）。因为媒体对大型药品生产商的一举一动都非常关注，所以安万特公司会在一定程度上限制药品价格大幅上涨。由于促肾上腺皮质激素注射剂在安万特公司的销售额每年仅有50万美元，于是它就把这种药物的知识产权以10万美元外加利润分成的价格卖给了奎斯特克制药公司（Questcor），这是一家规模比较小的制药公司。由于公司规模较小，奎斯特克制药公司没有太多的品牌形象需要维护，也不像安万特公司那样备受媒体、公众和罕用药购买者的关注。奎斯特克制药公司立即将5毫升一瓶的促肾上腺皮质激素注射剂的价格提高到了700美元，并在随后的10年中不断提价，直至药价飙升至2.8万美元。在奎斯特克制药公司接手了促肾上腺皮质激素注射剂的销售权后，这种药品就被营销成一种特效药，可以治疗一系列疾病，包括多发性硬化症，但没有证据表明它在治疗这些病症方面比其他便宜得多的药物更有效。奎斯特克制药公司CEO唐·M. 贝利（Don M. Bailey）告诉分析师，促肾上腺皮质激素注射剂的新用途为公司带来了数十亿美元的商机。
大多数的觉察者在听说奎斯特克制药公司将一瓶50美元的药的价格提高到2.8万美元之后，纷纷指责奎斯特克制药公司，似乎这件事与安万特公司无关。很少有人会注意到安万特公司在药品价格上涨中所起的作用：安万特公司深知把这种药卖给这家公司之后，这家公司肯定会大幅提高价格，所以安万特公司才会要求利润分红。也就是说，安万特公司驱使奎斯特克制药公司来做这个肮脏的事情。
早在奎斯特克制药公司的事情发生之前，我对伤害的间接原因的研究就开始了。2006年，我在《纽约时报》上读到一篇关于默克公司（Merck）的文章，这家大型制药公司生产了一种叫氮芥（Mustargen）的抗癌药物。默克公司所面临的问题是，虽然癌症患者对这种抗癌药物的疗效非常认可，但是这种药的市场非常小。使这种药物的利润最大化的策略就是提高药价，但是提价就会给默克公司造成一定的负面影响。因此默克公司将该药的所有权卖给了奥伟森制药公司（Ovation），这是一家规模较小的公司，专门从大型制药公司购买滞销的药物。奥伟森制药公司很快将氮芥的批发价格提高了大约10倍。但是，奥伟森制药公司并没有对氮芥的研发进行投资，事实上，它也不负责生产这种药品。根据双方合同约定，一直是默克公司生产、供应这个药品。正是因为奥伟森制药公司的生产规模比默克公司小得多，也没有知名的品牌形象，所以它能够在不引起外界太多关注的情况下大幅提高药物的价格。默克公司通过这种间接方式，既直接将药品价格提高了10倍，又避免了提价产生的负面影响。
默克制药公司的做法促使我与尼鲁·巴哈利亚（Neeru Paharia）、卡里姆·S. 卡桑（Karim S. Kassam）、乔舒亚·D. 格林（Joshua D. Greene）等人组成了一个团队，共同研究在实验室环境中间接大幅涨价的影响。我们感兴趣的是，实验参与者在仔细思考他们的初步评估后，是否会认为间接行为者对不道德行为负有更大的责任。在我们论文描述的6个实验报告中，我们向实验参与者描述了这样一种情况：一家大型制药公司是某一种癌症特效药的唯一经销商。所有的实验参与者阅读的内容都是本章开篇的“模拟训练”。
我们把参与者分成两组，其中一组参与者还要阅读以下内容：
A. 大型制药公司（X公司）把这种药的价格从每粒3美元提高到每粒9美元。
第二组参与者会阅读以下不同的方案：
B. 大型制药公司（X公司）把药品所有权卖给一家规模较小的制药公司（Y公司）。Y公司为了收回成本，把这种药的价格提高到每粒15美元。
我们的研究结果表明，大多数人没有觉察到发起公司在价格上涨中的责任。尽管B方案比A方案给消费者带来了更大幅度的价格上涨，但A组实验参与者对X公司的做法提出的批评远比B组实验参与者严厉得多。
多次研究表明，人们很少追究行为者造成间接伤害的责任。我和同事们又把一些参与者分到了第三组，同时把A方案和B方案介绍给了他们，然后要求他们判断哪一个方案更加不道德。之所以添加第三组参与者，是因为我们在过去的研究中发现，当人们同时比较两种或两种以上的选择时，他们的行为会更加理性和深思熟虑。我们发现，当参与者同时看到两个方案并进行比较之后，他们的看法就和之前的参与者不同了，他们认为B方案比A方案更不道德。简而言之，当间接行为引起他们的注意时，即当让他们觉察到的时候，他们看到了合理的因果关系，就会相应地认定责任。
更广泛地说，当人们受到提醒，仔细思考这种道德困境时，他们会要求间接行为者承担比其他行为者更大的责任。这一反应阐明了，间接行为者在直接行为者的不道德行为中有明显的影响作用。